徐楊妮，楊元素，岳慧杰，周 強(qiáng)，吳 銳

（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院藥品科，江蘇 南京 210000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┓€(wěn)定型心絞痛屬冠心病勞累型心絞痛，其每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)幾乎一致，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度大致相似，患者疼痛部位和性質(zhì)無任何改變，疼痛持續(xù)時(shí)間相仿。瓜蔞皮注射劑和益氣復(fù)脈注射劑廣泛用于我院冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床診治，本研究中比較這2種藥物的使用成本，為臨床醫(yī)師合理選擇藥物提供了參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和《中藥新藥臨床研究一般原則(2015版)》(國家食品藥品監(jiān)督管理局〔2015〕83號)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡不超過65歲；經(jīng)冠脈造影或冠脈CT檢查確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛；心電圖顯示心肌有缺血性改變及運(yùn)動試驗(yàn)陽性；中醫(yī)學(xué)中心血瘀阻證型；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者和部分家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，重度心力衰竭；心腦血管疾病史，伴有肝、腎功能損害；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；重度高血壓、糖尿病；精神障礙；過敏體質(zhì)；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院心血管內(nèi)科2017年3月至2018年3月收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為瓜蔞皮注射劑組（A組）和益氣復(fù)脈注射劑組（B組），各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝43）

1.2 方法

所有患者均給予冠心病穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)治療，使用藥物包括阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20161021，批號為 BJ38004，規(guī)格為每片0.1 g，單價(jià)為每片 0.43 元）每次 0.1 g，口服，每日 1 次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，批號為 W25200，規(guī)格為每片 20 mg，單價(jià)為每片 7.93元）每次10 mg，口服，每日1次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，批號為1608A16，規(guī)格為每片25 mg，單價(jià)為每片0.34元）每次25 mg，口服，每日2次；單硝異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039，批號為29161013，規(guī)格為每片40 mg，單價(jià)為每片 1.76元）每次40 mg，口服，每日1次；鹽酸曲美他嗪片（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066534，批號為17030711，規(guī)格為每片20 mg，單價(jià)為每片 0.78元）每次 20 mg，口服，每日 3次。同時(shí)，兩組患者的臨床合并癥用相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。當(dāng)患者胸痛頻繁發(fā)作、難以忍受時(shí)，立即舌下含服硝酸甘油或單硝異山梨酯緩釋片，用量改為每次40 mg，每日2次，第2次給藥必須在上次給藥后6 h內(nèi)服用。在上述治療基礎(chǔ)上，A組患者靜脈滴注瓜蔞皮注射劑（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20027540，批號為1610411，規(guī)格為每支4 mL，單價(jià)為每支153.51元），每次12 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋，每日1次；B組患者靜脈滴注益氣復(fù)脈注射劑（天津天士力之驕藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z20060463，批號為20161110，規(guī)格為每支 0.65 g，單價(jià)為每支 39.50 元）靜脈滴注，每次8支，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋250～500 mL，每日1次。兩組均治療14 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

顯效：心絞痛發(fā)生事件較之前減少80%以上，心電圖顯示心功能正常；有效：心絞痛發(fā)生事件減少50% ～80%，心電圖顯示心功能明顯改善，ST段回升≥0.5 mm，相對應(yīng)的T波變淺或直立；無效：心絞痛發(fā)生事件較之前減少50%以下，靜息心電圖無變化?？傆行榍皟烧咧?。

1.4 成本確定

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中成本包括直接成本、間接成本（交通費(fèi)、誤工費(fèi)、患者家屬住宿餐飲費(fèi)等）和隱形成本。由于間接成本和隱形成本難以統(tǒng)計(jì)，故本研究中只考慮直接成本，包括平均藥物費(fèi)用（中藥注射劑費(fèi)用、基礎(chǔ)治療藥物費(fèi)用、合并疾病治療藥物費(fèi)用）、平均檢查及治療費(fèi)用和平均住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者治療結(jié)果進(jìn)行個案加權(quán)后，通過Crosstabs方法，結(jié)果見表2?？芍瑑山M患者總有效率無明顯差異（χ2＝ 1.025，P ＝ 0.599 ＞ 0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝43]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。發(fā)生不良反應(yīng)的8例患者均未做任何治療，未產(chǎn)生其他附加費(fèi)用。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況無顯著差異（P＝0.460＞0.05）。詳見表3。

2.3 最小成本分析

由于兩組患者臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況均無顯著差異（P＞0.05），因此采取最小成本分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。A組患者使用瓜蔞皮注射劑，每支153.51元，每日 1次，每次 3支，給藥 14 d，即中藥注射劑金額 ＝153.51×3×14＝6 447.42元；B 組患者使用益氣復(fù)脈注射劑，每支39.50元，每日1次，每次8支，給藥 14 d，即中藥注射劑金額 ＝39.50×8×14＝4 424.00元。兩組患者基礎(chǔ)治療藥物金額相同，金額＝（0.43×1＋7.93×1＋0.34×2＋1.76×1＋0.78×3）×14＝183.96元。A組患者合并疾病治療藥物金額為137.85元，B組患者合并疾病治療藥物金額為83.91元。檢查及治療金額包括治療前后的肝腎功能檢查、血常規(guī)檢查、心電圖檢查、診查費(fèi)用、靜脈輸液費(fèi)用；住院金額包括護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)用。總成本為平均藥物成本＋平均檢查及治療成本＋平均住院成本。兩組臨床診治平均成本對比見表4。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較(n＝43)

表4 兩組患者治療成本比較（元）

表5 兩組患者敏感度分析結(jié)果比較（元，n＝43）

2.4 敏感度分析

在成本－效果分析中大部分參數(shù)是浮動，因此，必須通過參數(shù)轉(zhuǎn)變來檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性。敏感度分析針對不同估算或假設(shè)時(shí)對分析結(jié)果的影響大小，以減少研究結(jié)果的誤差[3]。假設(shè)平均藥物成本下降25%，平均檢查及治療成本增加20%，平均住院成本增加15%，進(jìn)行敏感度分析。由表5可知，A組患者平均藥物成本和平均總成本明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

瓜蔞皮用于痰濁阻洛之冠心病、穩(wěn)定型心絞痛的藥理機(jī)制在于，黃酮與異榭皮苷是瓜蔞皮的有效活性成分，瓜蔞皮提取物具有擴(kuò)張冠狀動脈，增加血流量，抗動脈粥樣硬化，提高心肌抗缺氧能力，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能等功效[4－6]，還通過抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流從而進(jìn)一步提高心肌氧供能力[7]。提示瓜蔞皮提取物具有細(xì)胞保護(hù)功能。益氣復(fù)脈注射劑的有效成分為紅參、麥冬和五味子，具有抑制血小板聚集，改善心肌細(xì)胞代謝，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，正性肌力，加強(qiáng)心肌收縮，改善微循環(huán)等作用[8－9]。張國忠等[10]指出，益氣復(fù)脈注射劑能有效降低血清髓過氧化物酶（MPO）和基質(zhì)金屬蛋白酶－9（MMP－9）血清學(xué)指標(biāo)，指標(biāo)降低預(yù)示冠狀動脈斑塊破裂，冠心病心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)降低。瓜蔞皮注射劑和益氣復(fù)脈注射劑臨床療效相似，兩組有效率和不良反應(yīng)均無顯著差異；益氣復(fù)脈注射劑的平均藥物成本和平均總成本小于瓜蔞皮注射劑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且敏感度分析結(jié)果與上述分析一致。

綜上所述，兩者在臨床對冠心病穩(wěn)定型心絞痛都有較好的療效。同樣的臨床療效，益氣復(fù)脈注射劑的臨床用藥成本更低。但本研究方案的樣本量偏小，仍需要多中心、大樣本研究方案的進(jìn)一步研究。