陳中舉，何瓊，田磊，孫自鏞，管青

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院檢驗科，武漢 430030)

肝膽胰外科患者大部分涉及感染，如肝膿腫、急慢性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、膽道系統(tǒng)結石以及肝臟或胰腺移植等，此類感染最初為腹腔內的局部感染，若控制不力，則可能繼發(fā)嚴重的腹腔感染及血流感染[1]。肝膽胰外科患者血流感染的病原菌多數來自腹腔，與其他疾病患者的血流感染的病原譜不同，且此類患者的血流感染引起的病死率較高[2]。因此，了解肝膽胰外科患者血流感染的病原譜以及耐藥性特點，對指導臨床合理用藥及控制多重耐藥菌的傳播具有一定意義。筆者對我院肝臟外科和膽胰外科患者連續(xù)5年血培養(yǎng)陽性病原菌的分布及其對常用抗菌藥物的耐藥性進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2012年1月—2016年12月我院肝臟外科和膽胰外科住院患者1850例的4255套血培養(yǎng)標本，共分離出病原菌457株(剔除重復株)。質控的標準菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853，購自美國典型菌種保藏中心。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及德國布魯克公司MALDI-TOF Biotyper微生物質譜鑒定儀對病原菌進行鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散(Kirby-Bauer，K-B)法及E-Test法(葡萄球菌對萬古霉素的藥敏試驗)，藥敏紙片購自美國Thermo Fisher公司，萬古霉素E-Test試劑條購自法國生物梅里埃公司。藥敏試驗結果的判讀參照美國臨床實驗室標準化委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2016年版指南及美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)標準。

1.3統(tǒng)計方法 菌種分布及耐藥性分析采用Whonet 5.6軟件。

2 結果

2.1菌群分布 1850例患者共分離出457株病原菌，陽性率為24.7%。其中革蘭陰性需氧菌287株(62.8%)，革蘭陽性需氧菌140株(30.6%)，真菌24株(5.3%)，厭氧菌6株(1.3%)。革蘭陰性需氧菌以大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，革蘭陽性需氧菌以金黃色葡萄球菌、腸球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌為主，真菌以白念珠菌為主，厭氧菌主要為擬桿菌。見表1。

2.2主要病原菌的耐藥性 革蘭陰性菌中大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南以及替加環(huán)素均未出現(xiàn)耐藥株，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率<15%，分別為1.6%，8.5%和12.4%；肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率<10.0%，分別為6.5%，6.5%，8.1%和8.1%；鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率>50.0%，僅對替加環(huán)素、米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率<40.0%，分別為8.3%，22.2%和38.9%；銅綠假單胞菌對多數抗菌藥物的耐藥率>30%，但對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均達到了46.2%。主要革蘭陰性需氧菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表2。革蘭陽性菌中未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素耐藥的菌株；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase-negativeStaphylococci，MRCNS)分別達到了92.5%和91.7%。金黃色葡萄球菌對復方磺胺甲唑的耐藥率較低，為0%；58株腸球菌屬細菌包括了35株屎腸球菌、13株糞腸球菌和10株其他腸球菌，其對青霉素G、高濃度慶大霉素、左旋氧氟沙星和紅霉素耐藥率分別為62.1%，39.7%，60.3%和67.2%。主要革蘭陽性需氧菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表1血培養(yǎng)中457株病原菌的分布及構成比

Tab.1Distributionandproportionof457pathogensfrombloodculture

病原菌株數量比例/%革蘭陰性需氧菌28762.8 大腸埃希菌12928.2 肺炎克雷白桿菌6213.6 鮑曼不動桿菌367.9 銅綠假單胞菌265.7 陰溝腸桿菌132.8 其他假單胞菌屬細菌71.5 嗜麥芽窄食單胞菌30.7 弗勞地檸檬酸桿菌30.7 粘質沙雷菌30.7 奧斯陸莫拉菌20.4 豚鼠氣單胞菌20.4 摩根摩根菌10.2革蘭陽性需氧菌14030.6 金黃色葡萄球菌5311.6 屎腸球菌357.7 凝固酶陰性葡萄球菌245.3 糞腸球菌132.8 其他腸球菌102.2 草綠色鏈球菌51.1真菌245.3 白念珠菌143.1 近平滑念珠菌51.1 熱帶念珠菌40.9 光滑念珠菌10.2厭氧菌61.3 脆弱擬桿菌30.7 糞便擬桿菌20.4 索氏梭菌10.2總計457100.0

3 討論

本研究中，送檢血培養(yǎng)患者1850例，共送檢4255套血培養(yǎng)，檢出非重復菌株457株，按患者陽性率計算為24.7%，與有些研究重癥監(jiān)護室患者的血培養(yǎng)陽性率相一致[3]，但高于某些文獻針對所有病區(qū)患者血培養(yǎng)的陽性率[4]。2011年全國細菌耐藥性監(jiān)測網Mohnarin血流感染年度報告顯示革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占50.0%和49.8%[5-6]。而本調查中以革蘭陰性桿菌為主，占62.8%，革蘭陽性球菌只占30.6%，還分離了1.3%的厭氧菌，這可能是肝膽胰外科患者的血流感染主要來源于腹腔的原因。

表2 主要革蘭陰性需氧菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表3 主要革蘭陽性需氧菌對常用抗菌藥物的耐藥率

分離出的大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌超廣譜β內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)的發(fā)生率分別為78.3%和20.9%。在我國，大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌主要產生CTX-M型酶，主要水解頭孢噻肟，所以ESBLs的發(fā)生率與頭孢噻肟的耐藥率應大體一致[7]。本研究中大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率與頭孢噻肟耐藥率相當，但肺炎克雷白桿菌的ESBLs發(fā)生率遠低于頭孢噻肟耐藥率，其中的主要原因可能是與近兩年肺炎克雷白桿菌產生如KPC酶、OXA酶以及IPM、NDM等碳青霉烯酶或合并膜孔蛋白缺失及外排泵高水平表達等耐藥機制有關，因這些機制可導致檢測ESBL的篩選試驗和確認試驗的假陰性[8]。此外，肺炎克雷白桿菌近年對碳青霉烯類藥物的耐藥率增長速度較快，本研究中2012年對碳青霉烯類藥物未出現(xiàn)耐藥株，而2016年此耐藥率達到了25%，這可能由于產碳青霉烯酶的菌株在院內傳播等有關系。此外，有些菌株還可同時產生幾種碳青霉烯酶，我院就曾分離過同時產NDM-1和IMP-4的肺炎克雷白桿菌，進而對這些菌株進行關注，加強院感防護措施[9]。多重耐藥(multidrug resistance，MDR)甚至廣泛耐藥(extensively drug resistant，XDR)的鮑曼不動桿菌是抗感染面臨的重要問題。有研究顯示，XDR的鮑曼不動桿菌引起的血流感染導致的30 d死亡率高達83.7%[10]。本研究中鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率高達50%以上，XDR菌株比例也較高，應給予足夠的重視。銅綠假單胞菌對除碳青霉烯類藥物耐藥率達到46.2%，對其他類抗菌藥物的耐藥率均較低，這可能與肝膽胰外科的用藥習慣有關，需要對銅綠假單胞菌的耐藥性持續(xù)關注。革蘭陽性球菌中雖未出現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的菌株，但MRSA和MRCNS發(fā)生率分別達到了92.5%和91.7%，遠遠高于2011年Mohnarin血流感染監(jiān)測中的50.8%和67.4%[1]。國外的一項研究顯示，MRSA引起的血流感染病死率高達43.9%[11]。而且有研究顯示甲氧西林耐藥是金黃色葡萄球菌血流感染死亡的一個獨立危險因素[12]。

總體來看，我院肝膽胰外科患者血流感染的病原菌中多重耐藥的比例較高，在治療方面需根據指南以及相應的耐藥性資料進行合理用藥，例如對XDR的鮑曼不動桿菌或肺炎克雷白桿菌需選擇以多粘菌素、替加環(huán)素和碳青霉烯類藥物為主的聯(lián)合治療[13]。在防止多重耐藥菌傳播方面需加強耐藥性監(jiān)測及感染防控措施，找到耐藥菌來源，切斷傳播途徑。