葛英軍 沈琦 周美萍(通訊作者) 劉帥 毛志華 黃菁菁 顧衛(wèi)英

201107上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1

201100上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2

大腸癌即結(jié)直腸癌(CRC)，是我國常見惡性腫瘤，且隨著國人生活水平提高和飲食習(xí)慣改變，其發(fā)病率逐年增高，居惡性腫瘤第3～5位，大城市增幅更快[1]。研究表明，消化道癌患者如能得到早期救治，5年生存率高達(dá)90%[2]，但早期消化道癌癥狀常不典型，不易檢出，大多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至中、晚期，綜合治療5年生存率＜10%。研究顯示，合理篩查可以使大腸癌累積死亡率下降[3]，可見“早查早治”對(duì)于降低死亡率至關(guān)重要。在上海市閔行區(qū)，隨著家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)，已形成了相對(duì)完善的大腸癌高危人群篩查干預(yù)體系，即通過免費(fèi)體檢大便隱血試驗(yàn)、肛門指檢篩查，社區(qū)轉(zhuǎn)診，二級(jí)醫(yī)院預(yù)約胃腸鏡檢查，易患人群定期隨訪等，形成早期干預(yù)閉環(huán)[4]。本文旨在通過研究閔行區(qū)華漕鎮(zhèn)大腸癌高危人群腫瘤早發(fā)現(xiàn)行為的特點(diǎn)及影響因素，為大腸癌篩查干預(yù)措施的延續(xù)或調(diào)整提供依據(jù)。

資料與方法

采用上海市閔行區(qū)居民電子健康檔案系統(tǒng)中2017年度的大腸癌高危人群健康檔案數(shù)據(jù)，包括高危人群的數(shù)量、年齡、學(xué)歷、性別、家庭醫(yī)生簽約狀況、大便隱血檢查、結(jié)腸鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查等大腸癌相關(guān)檢查狀況，免費(fèi)體檢、高危隨訪、自行就診等就診狀況。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)高危人群判定：采用許岸高等結(jié)合國外指南制定的大腸癌高危人群入選標(biāo)準(zhǔn)[5]，即以個(gè)人既往患有腺瘤性息肉、大腸癌、長期不愈的炎癥性腸病，60歲前一級(jí)親屬中有罹患腺瘤性息肉、大腸癌者，以及FAP、HNPCC家族成員等為大腸癌篩查的高危人群；也納入了大腸癌人群和F隱血T陽性者[6，7]。(2)早發(fā)現(xiàn)行為判定：以至少有大便隱血檢查、腸鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查之一者視為有早發(fā)現(xiàn)行為。(3)腫瘤標(biāo)記物檢查判定：以至少完成AFP、CEA、CA-199、CA-724等檢查之一者視為已完成腫瘤標(biāo)記物檢查。(4)高危人群就醫(yī)方式判定：以有早發(fā)現(xiàn)相關(guān)免費(fèi)體檢、自行就診、社區(qū)轉(zhuǎn)診、接受高危隨訪行為之一者視為有就醫(yī)行為，同一研究對(duì)象同年度可能存在多種就醫(yī)方式。(5)家庭醫(yī)生簽約狀況判定：將2017年12月31日前已接受“1+1+1”組合簽約者視為已簽約[8]。

研究方法：通過回顧性分析、對(duì)比分析，比較不同年齡、學(xué)歷、性別、家庭醫(yī)生簽約狀況的大腸癌高危人群早發(fā)現(xiàn)行為；比較大便隱血、結(jié)腸鏡、腫瘤標(biāo)記物等不同檢查方法的占比；比較免費(fèi)體檢、社區(qū)轉(zhuǎn)診、高危隨訪篩查、自行就診等不同就醫(yī)途徑的占比，對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，分析華漕鎮(zhèn)大腸癌高危人群早發(fā)現(xiàn)行為的特點(diǎn)及影響因素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；多因素分析則采用Logistic回歸分析；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

調(diào)查對(duì)象的基本情況：華漕鎮(zhèn)已納入大腸癌高危人群規(guī)范管理的居民合計(jì)581例，基本情況見表1。

大腸癌早發(fā)現(xiàn)行為現(xiàn)況：高危人群中有腫瘤早發(fā)現(xiàn)行為544例(93.63%)。檢查方式：腸鏡95例(16.35%)；大便隱血342例(58.86%)；腫瘤標(biāo)記物448例(77.11%)。就醫(yī)途徑：免費(fèi)體檢453例(77.97%)；自行就診 458 例(78.83%)；社區(qū)轉(zhuǎn)診76例(13.08%)；高危隨訪篩查340例(58.52%)。其中，≥60歲者在有腫瘤早發(fā)現(xiàn)行為者占比、結(jié)腸鏡檢查率、大便隱血檢查率、免費(fèi)體檢率、自行就診率、社區(qū)轉(zhuǎn)診率、高危隨訪篩查率方面明顯優(yōu)于＜60歲者(P＜0.05)；已簽約者在結(jié)腸鏡檢查率、免費(fèi)體檢率、社區(qū)轉(zhuǎn)診率方面明顯優(yōu)于未簽約者(P＜0.05)，見表2。

影響大腸癌早發(fā)現(xiàn)行為的相關(guān)因素分析：以大腸癌高危人群結(jié)腸鏡檢查、大便隱血檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、腫瘤早發(fā)現(xiàn)行為有否為應(yīng)變量，以性別、年齡、文化程度、簽約與否為自變量，進(jìn)行Logistic單因素回歸分析。結(jié)果：結(jié)腸鏡檢查、大便隱血檢查方面，≥60歲、與家庭醫(yī)生簽約對(duì)大腸癌早發(fā)現(xiàn)行為有較積極影響(P＜0.05)；腫瘤標(biāo)記物檢查、腫瘤早發(fā)現(xiàn)行為方面，各因素對(duì)大腸癌早發(fā)現(xiàn)行為影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

討 論

2005年上海市閔行區(qū)逐步開展了基于社區(qū)腫瘤早發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建立和實(shí)踐，目前已形成集腫瘤早發(fā)現(xiàn)篩查、疾病轉(zhuǎn)診、健康教育、易患隨訪、腫瘤隨訪于一體的大腸癌早發(fā)現(xiàn)服務(wù)體系[9]。但對(duì)于大腸癌防治工作，僅僅滿足現(xiàn)狀是不夠的。2002-2013年，閔行區(qū)惡性腫瘤的發(fā)病總體呈上升趨勢(shì)，其中大腸癌上升較明顯；同期，閔行區(qū)大腸癌患者1年生存率雖顯著提高，但長期生存率改善仍不明顯[10，11]。可見，及時(shí)開展大腸癌高危人群早發(fā)現(xiàn)行為現(xiàn)況分析，加強(qiáng)防治研究是十分必要的。

本次研究發(fā)現(xiàn)：①高危人群大腸癌早發(fā)現(xiàn)行為與其年齡、家庭醫(yī)生簽約狀況密切相關(guān)；②≥60歲者在各類檢查、各項(xiàng)途徑就醫(yī)方面基本全面優(yōu)于＜60歲者；③已與家庭醫(yī)生簽約者的結(jié)腸鏡檢查率、免費(fèi)體檢率、社區(qū)轉(zhuǎn)診率明顯較高。

分析現(xiàn)況，我們認(rèn)為：①當(dāng)前閔行區(qū)實(shí)行的≥60歲居民免費(fèi)體檢及其后續(xù)腫瘤早發(fā)現(xiàn)服務(wù)[12]，有利于提升高危人群的腫瘤早發(fā)現(xiàn)行為，服務(wù)效果值得肯定，今后大腸癌早發(fā)現(xiàn)工作仍需與免費(fèi)體檢等緊密結(jié)合。②上海市社區(qū)綜合服務(wù)改革以來，逐步推進(jìn)的“1+1+1”簽約及后續(xù)服務(wù)，為社區(qū)大腸癌早發(fā)現(xiàn)工作提供了支撐，簽約患者的依從性、主動(dòng)性更佳。相應(yīng)的家庭醫(yī)生簽約工作需進(jìn)一步加強(qiáng)，盡可能擴(kuò)大簽約覆蓋面。③今后需重點(diǎn)關(guān)注＜60歲、簽約未家庭醫(yī)生人群，加強(qiáng)大腸癌早發(fā)現(xiàn)健康干預(yù)工作。

綜上所述，華漕鎮(zhèn)大腸癌高危人群腫瘤早發(fā)現(xiàn)行為特點(diǎn)明顯，其受≥60歲老人體檢和家庭醫(yī)生簽約等影響較大。建議對(duì)目前的防治策略做相應(yīng)調(diào)整，重點(diǎn)加強(qiáng)＜60歲人群、未簽約家庭醫(yī)生人群的大腸癌早發(fā)現(xiàn)干預(yù)工作。

表1 大腸癌高危人群的一般資料

表2 不同特征高危人群早發(fā)現(xiàn)行為比較[n(%)]

表3 大腸癌早發(fā)現(xiàn)行為影響因素Logistic回歸分析