劉先春， 馮定祥， 吳 峰

皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 骨科，安徽 宿州 234000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral body compression fractures，OVCFs)是骨科常見的嚴(yán)重疾病，但目前尚無治療OVCFs的共識(shí)[1]。經(jīng)皮椎體后凸球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在OVCFs的治療中獲得了廣泛的應(yīng)用。但有研究發(fā)現(xiàn)，其療效存在一定的差異[2]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，使用抗骨質(zhì)疏松藥物可以減輕股骨骨折患者的疼痛并提高骨密度，唑來膦酸具有抑制骨吸收，提高骨量的作用，也有提高骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，但關(guān)于其在脊椎骨折治療中的研究較少[3]。骨鈣素(osteocalcin，BGP)又稱骨R-羥基谷氨酸蛋白(R-hydroxy glutamic acid protein，GLa)，在調(diào)節(jié)骨鈣代謝中起重要作用，對(duì)骨質(zhì)疏松綜合征、鈣代謝異常等疾病的診斷有重要價(jià)值[4]。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)主要來源于骨骼和肝。近年來，有研究認(rèn)為，ALP可作為評(píng)價(jià)骨折患者預(yù)后的血清指標(biāo)[5]。本研究旨在探討PKP聯(lián)合術(shù)后唑來膦酸治療胸腰椎OVCFs的臨床療效，分析血清BGP和ALP的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年6月至2017年6月收治的骨質(zhì)疏松造成OVCFs的60例患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各30例。A組：男性14例，女性16例；年齡(68.27±4.08)歲。B組：男性13例，女性17例；年齡(69.09±4.31)歲。兩組性別、年齡及傷椎部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、X線影像等檢查符合胸腰椎OVCFs診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡40～80歲；(3)資料完整；(4)患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有椎體骨折或相關(guān)外科手術(shù)史；(2)由其他原因引起的胸腰椎OVCFs；(3)合并脊椎骨折并伴有脊髓損傷或神經(jīng)損傷者；(4)接受過微創(chuàng)外科手術(shù)治療者；(5)對(duì)唑來膦酸過敏者；(6)中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法 兩組患者均接受PKP治療，取臥位并使胸腰椎處于過伸狀態(tài)，利多卡因進(jìn)行局部麻醉。使用C型臂X線機(jī)協(xié)助定位，在正位椎弓根外側(cè)上方經(jīng)皮穿刺，左側(cè)方向?yàn)?0點(diǎn)鐘，右側(cè)為2點(diǎn)鐘，深度為椎體前1/3，刺穿后在X線監(jiān)視下更換工作套管建立通道，探查后置入球囊(椎體形成工具包，蘇州愛得科技發(fā)展股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20172101599)，X線監(jiān)視下加壓擴(kuò)張球囊直至椎體高度達(dá)到滿意或達(dá)到上下終板。抽出顯影劑撤去球囊，注射骨水泥進(jìn)入傷椎，直至骨皮質(zhì)為止，待水泥硬化后拔出刺針。術(shù)后補(bǔ)充鈣和維生素D。B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合唑來膦酸(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041955)治療，術(shù)后2 d靜脈滴注100 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均獲得1年的隨訪。觀察指標(biāo)如下：(1)椎體前緣高度和Cobb角，分別在術(shù)前和術(shù)后1年行X線和磁共振檢查，計(jì)算患者椎體前緣高度和Cobb角。測(cè)量差異>10%時(shí)重新檢查；(2)疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，分別在術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，采用VAS評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛；(3)血清BGP、ALP水平檢測(cè)，分別在患者術(shù)前、術(shù)后1年檢測(cè)患者骨密度，抽取患者空腹外周靜脈血，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中BGP、ALP水平；(4)觀察患者治療后流感樣癥狀、肌肉關(guān)節(jié)痛及惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及治療1年內(nèi)骨水泥滲漏及再骨折等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組椎體前緣高度和Cobb角比較 治療前，兩組椎體前緣高度、Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組椎體前緣高度、Cobb角均顯著改善，治療后1年，B組椎體前緣高度顯著高于A組，Cobb角顯著小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組椎體前緣高度、Cobb角比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月、1年，兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且B組均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組血清BGP、ALP水平比較 治療前，兩組血清BGP、ALP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清BGP、ALP水平均顯著降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清BGP、ALP水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)、骨水泥滲漏等發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組再骨折發(fā)生率顯著低于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

胸腰椎OVCFs疼痛劇烈，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。保守的藥物治療療效較差，外科骨折修復(fù)術(shù)是近年來治療脊柱壓縮性骨折的主要方法。傳統(tǒng)的后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)雖簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，但手術(shù)過程需要廣泛剝離脊椎旁肌肉組織，對(duì)患者傷害大且術(shù)后疼痛明顯，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。PKP法治療OVCFs創(chuàng)傷小，可顯著降低患者的疼痛。OVCFs往往是由骨質(zhì)疏松引起的，而術(shù)后單純補(bǔ)充鈣元素和維生素D效果較差，且大多數(shù)患者無術(shù)后提高骨量的意識(shí)，因此易發(fā)生再骨折[8]。唑來膦酸作為一種抑制骨吸收藥物，可通過誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡影響其活力，還可通過與骨的結(jié)合阻斷破骨細(xì)胞對(duì)礦化骨和軟骨的吸收，是治療和預(yù)防骨質(zhì)疏松的常用藥物[9]。有研究顯示，OVCFs患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用雙膦酸類藥物治療，可緩解疼痛，并可降低再骨折的發(fā)生率，但是其相關(guān)報(bào)道較少[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 d，兩組椎體前緣高度、Cobb角均顯著改善；治療后1年，B組椎體前緣高度顯著高于A組，Cobb角顯著小于A組，這提示使用唑來膦酸可提高OVCFs患者的長(zhǎng)期療效。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月、1年VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)、骨水泥滲漏等發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組再骨折發(fā)生情況顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究顯示，聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物可以減輕骨折患者的術(shù)后疼痛，提高療效[11]。張亮等[12]研究也顯示，骨折后聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥物可顯著降低再骨折率。

BGP是臨床上監(jiān)測(cè)骨發(fā)育、骨代謝的常用指標(biāo)，而ALP主要用于骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。骨骼發(fā)育期，ALP水平會(huì)顯著升高[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組血清BGP、ALP水平顯著低于A組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療的骨折患者或抗骨質(zhì)疏松治療的患者，血清BGP水平顯著上升，這提示骨形成較活躍[14]。但本研究中，血清BGP含量降低，分析其原因可能與可能是與檢測(cè)時(shí)間等相關(guān)，本研究?jī)H獲取了患者術(shù)后1年的血樣，治療后1年，患者OVCFs得到有效緩解，骨代謝速率下降；另一方面，由于患者自身的骨更新率呈逐年降低趨勢(shì)，使血清BGP含量降低，但今后仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)，OVCFs患者血清ALP水平越高表示愈合能力越明顯[15]。但本研究中，血清ALP水平降低，分析可能有以下原因：(1)唑來膦酸鈉抑制了骨細(xì)胞活性；(2)治療后1年，患者OVCFs得到有效緩解，使骨合成代謝速率下降；(3)老年患者自身骨更新率降低。

綜上所述，PKP聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸治療胸腰椎OVCFs具有較好的治療效果，可降低再骨折的發(fā)生率，改善預(yù)后。