曾 超， 吳曉芳

自貢市第四人民醫(yī)院 急診科，四川 自貢 643000

重癥創(chuàng)傷是指機體受外界致傷因素作用而造成組織或器官較嚴(yán)重的形態(tài)破壞或功能受損，并伴有不同程度的局部或全身反應(yīng)[1]。器官支持治療大多用于危重疾病的治療，如多臟器功能衰竭、重癥急性腎損傷及其他突發(fā)性重癥疾病等。臨床上，器官支持治療的常用方案為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno venous hemofiltration，CVVH)聯(lián)合主動脈球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)[2-3]。本研究結(jié)合患者的血糖水平，初步探討器官支持治療干預(yù)重癥創(chuàng)傷患者感染的發(fā)生風(fēng)險，旨在為器官支持治療干預(yù)方案的個性化制定提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年6月至2018年2月自貢市第四人民醫(yī)院收治的153例重癥創(chuàng)傷患者為研究對象。重癥創(chuàng)傷的判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)胸部創(chuàng)傷引起呼吸障礙，包括巨大胸部開放性創(chuàng)傷、大片連枷胸、張力性氣胸、胸部廣泛鈍性挫傷等；(2)創(chuàng)傷性心跳呼吸驟停；(3)休克，包括出血性休克、脊柱損傷性休克、心包填塞、心肌挫傷等；(4)顱腦損傷伴昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大、意識喪失；(5)大出血或不易控制的出血；(6)多發(fā)性病理骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬自愿簽署知情同意書；(2)住院治療時間>10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受訪階段意識不清晰或無法用語言、動作自主表達其自身想法者；(2)腫瘤患者；(3)中途失訪者；(4)其他病因?qū)е滦菘苏摺?/p>

1.2 研究方法 CVVH：經(jīng)患者頸靜脈、鎖骨下靜脈或股內(nèi)靜脈置入透析導(dǎo)管，無菌操作下留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。超濾量的確定參考患者液體進出量。IABP：經(jīng)股動脈置入導(dǎo)管，無菌操作下穿刺股動脈，送入導(dǎo)絲，經(jīng)血管擴張器擴張后送入鞘管；將氣囊導(dǎo)管中心腔穿過導(dǎo)絲并經(jīng)鞘管緩慢移送，至左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端1～2 cm處撤出導(dǎo)絲；固定氣囊導(dǎo)管和鞘管，經(jīng)三通接頭將導(dǎo)管體外端連接反搏儀，儀器參數(shù)校對完畢后開始反搏。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)效果評價指標(biāo)：治療后心率、血壓、尿量、腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)、肝腎功能等。感染判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者體液中分離出致感染的病原體；(2)典型血液學(xué)癥狀，包括白細(xì)胞增多，貧血，彌漫性血管內(nèi)凝血及血小板減少癥等；(3)口腔溫度>37.8℃或直腸溫度>38.2℃。

2 結(jié)果

2.1 器官支持治療干預(yù)前后患者基本情況比較 與器官支持治療干預(yù)前比較，干預(yù)后重癥創(chuàng)傷患者的心率顯著降低，收縮壓顯著升高，尿量顯著增加，腦鈉肽顯著降低，左室射血分?jǐn)?shù)顯著增加，血糖水平顯著下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白、血尿素氮、血肌酐、血尿素、血尿酸、尿肌酐、尿蛋白及血內(nèi)生肌酐清除率異常的患者比例顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 器官支持治療干預(yù)前后患者基本情況比較/例(百分率/%)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 干預(yù)后感染發(fā)生情況與血糖的相關(guān)性 干預(yù)后，發(fā)生感染16例(10.5%)。根據(jù)干預(yù)后患者的血糖水平是否高于組內(nèi)均值分為低血糖水平組(n=76)和高血糖水平組(n=77)。干預(yù)后，低血糖水平組感染3例(3.9%)，高血糖水平組感染13例(16.9%)，高血糖組感染發(fā)生率顯著高于低血糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究中，器官支持治療后重癥創(chuàng)傷患者的感染發(fā)生率為10.5%，與國內(nèi)同類型的研究結(jié)果存在相似性[2-4]。對于重癥創(chuàng)傷患者，常規(guī)的抗感染治療下，感染的發(fā)生率仍可達20%～30%[5-7]，而本研究的感染發(fā)生率低于該數(shù)值。這說明，CVVH聯(lián)合IABP控制感染效果較好。此外，高血糖水平是誘發(fā)傷口感染的獨立危險因素。本研究納入的重癥創(chuàng)傷患者在干預(yù)前空腹血糖水平均值已超過臨界診斷標(biāo)準(zhǔn)，而在干預(yù)后血糖均值降至正常范圍內(nèi)。這說明CVVH聯(lián)合IABP可較好地控制血糖。

CVVH是一種針對高容量負(fù)荷心功能不全患者的干預(yù)手段，由于此類患者常伴有嚴(yán)重的心力衰竭，生理代償功能已基本喪失，患者全身的血液供應(yīng)不足，這不利于后續(xù)治療的進行[8-10]。CVVH是以血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)，連續(xù)、緩慢地清除水及溶質(zhì)，與普通的血液透析相比較，CVVH延長血液凈化治療時間，相對降低單位時間的治療效率，可使血液中溶質(zhì)濃度及容量變化速率相對減慢，降低對機體的影響。同時，濾器具有通透性高、生物相容性好等特征，臨床上出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較低，為重癥患者的救治提供重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，可有效改善患者的左室射血分?jǐn)?shù)及腎血流量，同時，還可有效清除體內(nèi)的多種血液炎癥因子。IABP主要用于心源性休克、心臟圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心功能衰竭患者的循環(huán)支持等。IABP通常需要外科手術(shù)切開血管植入主動脈內(nèi)球囊，通過控制主動脈內(nèi)氣囊放氣的頻率(與心動周期同步)達到輔助循環(huán)的作用；在舒張早期，主動脈瓣關(guān)閉后立即對球囊進行充氣，此時大部分血流逆行向上，主動脈根部壓力升高，大腦及冠狀動脈血流灌注增加；在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間快速排空氣囊，降低心臟后負(fù)荷、室壁張力及左心室舒張末期容積，減少心臟做功及心肌的耗氧量，增加心輸出量。

綜上所述，CVVP聯(lián)合IABP可有效改善血管的炎癥應(yīng)激反應(yīng)強度，而高血糖是誘導(dǎo)炎癥應(yīng)激加重的獨立危險因素，因此，在改善血管炎癥應(yīng)激層面可能具有因果關(guān)系；另一方面，重癥創(chuàng)傷患者如果長期處于高血糖狀態(tài)，這可能會誘發(fā)其他系統(tǒng)功能紊亂。而在創(chuàng)傷應(yīng)激的過程中，患者自身循環(huán)代謝系統(tǒng)的代償功能是否健全可很大程度地決定其預(yù)后情況。因此，對于高血糖的重癥創(chuàng)傷患者而言，CVVP聯(lián)合IABP干預(yù)不僅可以有效降低術(shù)后感染的發(fā)生，同時也可幫助患者獲得更好的預(yù)后效果。