趙春生， 孫海艷， 趙春梅， 段書眾， 于 健

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.急診科；2.腫瘤內(nèi)科；3.腎內(nèi)科，河北 承德 067000；4.承德市中醫(yī)院 康復(fù)科，河北 承德 067000

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organic phosphorus pesticide poisoning，AOPP)發(fā)病急，進(jìn)展快，具有極高的病死率[1]。有機(jī)磷類物質(zhì)會引起膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)失活而引起急性中毒。阿托品或CHE復(fù)能劑雖然可以緩解中毒癥狀，但預(yù)后較差[2]。這可能是由于炎癥因子難以清除而引起的炎癥損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過可提高AOPP的臨床療效，但是相關(guān)研究較少[3]。心功能的損傷是AOPP后較常見的并發(fā)癥，血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes mb，CK-MB)是常用的心肌酶譜指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)可通過血清中濃度變化的特異性反應(yīng)心肌結(jié)構(gòu)蛋白的破壞情況[4]。本研究旨在探討序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過治療AOPP的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年2月至2018年2月收治的80例AOPP患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，每組各40例。A組：男性17例，女性23例；平均年齡(42.54±3.56)歲；服用農(nóng)藥劑量20～200 ml，平均(58.43±27.65)ml；中毒時間1～17 h，平均(7.13±3.07)h。B組：男性16例，女24例；平均年齡(41.73±3.62)歲；服用農(nóng)藥劑量20～180 ml，平均(56.43±28.93)ml；中毒時間1～16 h，平均(6.92±2.89)h。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為AOPP[5]；(2)年齡在18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并嚴(yán)重心血管疾病、血液學(xué)疾病或免疫系統(tǒng)疾病；(3)合并嚴(yán)重肝腎疾??；(4)哺乳或妊娠期女性。

1.2 研究方法 A組行常規(guī)治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉治療，并糾正體液酸堿及電解質(zhì)平衡，應(yīng)用阿托品以及足量的CHE復(fù)能劑。根據(jù)患者情況給予輔助呼吸、抗休克、抗腦水腫等治療。B組在A組基礎(chǔ)上進(jìn)行序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過治療。血液灌流參數(shù)：血流量150～200 ml/min，每次2 h，每隔12～24 h進(jìn)行1次。在每次灌流結(jié)束2 min后進(jìn)行透析。置換液2 000～3 000 ml/h，血流量150～200 ml/min，每次6～8 h。兩組均至少進(jìn)行3 h治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄兩組阿托品的使用劑量、清醒時間、ICU住院時間；(2)比較兩組的病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生情況；(3)全血CHE活力：分別在入院時、入院后1、3、7 d抽取外周空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用改良EIIman法檢測全血CHE的變化情況；(4)檢測患者血清炎癥因子、CK-MB和cTnI水平。患者在入院時和治療3 d后抽取外周空腹靜脈血10 ml，其中5 ml離心取上層血清，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 B組阿托品用量少于A組，清醒時間及ICU住院時間均短于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥、病死率比較 B組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均顯著低于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組全血CHE比較 入院時、入院1 d，兩組全血CHE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入院3、7 d，兩組全血CHE均顯著升高，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組并發(fā)癥、病死率比較/例(百分率/%)

表3 兩組全血CHE比較

注：與本組入院時比較，①P<0.05；與本組入院1 d比較，②P<0.05；與本組入院3 d比較，③P<0.05

2.4 兩組血清炎癥因子比較 治療前，兩組血清炎癥因子CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清CRP水平均顯著升高，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清CRP水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.5 兩組血清CK-MB、cTnI水平比較 治療前，兩組血清CK-MB和cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 d，兩組血清CK-MB和cTnI水平均顯著升高，但B組血清CK-MB和cTnI水平均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清CK-MB和cTnI水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

AOPP病情進(jìn)展迅速，發(fā)病患者主要表現(xiàn)為急性中毒癥狀，膽堿能興奮或危象，有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后會迅速與CHE反應(yīng)生成磷?；疌HE，導(dǎo)致CHE失活，并在機(jī)體內(nèi)大量積累，造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂、呼吸功能障礙、腦水腫等癥狀[6-7]。

治療AOPP通常應(yīng)用足量的阿托品，但阿托品的過量使用會造成阿托品中毒，出現(xiàn)神志模糊、狂躁不安、抽搐，甚至尿潴留，影響預(yù)后[8]。血液凈化或透析治療可盡快清除機(jī)體中的有機(jī)磷物質(zhì)，與藥物產(chǎn)生協(xié)同作用[9]。本研究結(jié)果顯示，B組阿托品用量少于A組、清醒時間和ICU住院時間均顯著短于A組，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。郭蕾等[10]的研究也顯示，聯(lián)合應(yīng)用血液凈化方法治療AOPP，可更快解除AOPP的重度癥狀，減少阿托品的使用劑量，提高了安全性。本研究結(jié)果顯示，入院時和入院1 d，兩組全血CHE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入院3、7 d，兩組全血CHE均顯著升高，且B組顯著高于A組(P<0.05)。有研究顯示，患者在中毒后24～36 h，CHE的活性最低，通過治療會逐漸升高[11-12]。本研究結(jié)果顯示，使用序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過可更快清除機(jī)體內(nèi)的有機(jī)磷物質(zhì)，幫助體內(nèi)CHE活性的恢復(fù)。

心臟損傷是AOPP后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是影響治療預(yù)后的重要因素。由于AOPP引起的電解質(zhì)紊亂會直接影響心肌功能，且肺水腫、呼吸系統(tǒng)的抑制導(dǎo)致的缺氧亦會進(jìn)一步造成心臟損傷，而阿托品的應(yīng)用會進(jìn)一步加重心肌耗氧量，引起心肌缺氧并加重炎癥損傷[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組CRP水平均顯著升高，但B組顯著低于A組(P<0.05)；治療后3 d，兩組血清CK-MB和cTnI均顯著升高，但B組顯著低于A組(P<0.05)。這說明，患者入院1 d后，有機(jī)磷中毒仍持續(xù)的影響CHE并造成炎癥反應(yīng)，治療后炎癥反應(yīng)逐漸緩解。CK-MB和cTnI主要存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞缺氧或受損時，會迅速釋放CK-MB和cTnI進(jìn)入外周血，因此，CK-MB和cTnI是反映心肌健康的重要指標(biāo)。近年來,有研究發(fā)現(xiàn)，CK-MB和cTnI可作為反映AOPP患者中毒嚴(yán)重程度和預(yù)后的血清標(biāo)志因子[15]。本研究應(yīng)用序貫性血液灌流聯(lián)合床旁血液濾過治療，減輕AOPP患者的心臟損傷。這可能是由于血液灌流和血液濾過可更快地清除有機(jī)磷毒物，更大程度地保持CHE活性，降低中毒反應(yīng)；另外，血液灌流和血液濾過也可直接幫助清除血清中可以引起瀑布反應(yīng)的炎癥因子，從而改善預(yù)后[16-17]。

綜上所述，應(yīng)用序貫性血液灌流聯(lián)合血液濾過治療AOPP療效較佳，可減少阿托品的使用量，降低血清炎癥因子、CK-MB及cTnI的水平，提高患者的預(yù)后。但本研究納入的樣本數(shù)較少，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的對照研究進(jìn)一步證實(shí)。