王 華，席亞慧，沈蘭珂，賀春香

作者單位：(725000)中國陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科

0引言

玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物可有效抑制黃斑區(qū)新生血管的生長。但有研究發(fā)現(xiàn)多種抗VEGF藥物可影響角膜緣間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和分化能力[1]，亦能引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損失[2]，具有一定的角膜細(xì)胞毒性作用?？蛋匚髌?conbercept)是我國自主研發(fā)的抗VEGF藥物，具有多靶點(diǎn)、親和力強(qiáng)、作用時間長等特點(diǎn)[3]。截止目前，康柏西普眼內(nèi)注射的角膜毒性作用少有報道。故本研究擬通過觀察黃斑水腫患者玻璃體腔注射康柏西普后角膜厚度及內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)等指標(biāo)的變化，評價康柏西普眼內(nèi)注射的角膜安全性。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2017-01/12在本院行玻璃體腔注射康柏西普治療黃斑水腫的患者30例30眼，年齡55～79(平均67.10±7.32)歲，其中男13例，女17例；原發(fā)病為視網(wǎng)膜靜脈阻塞者12眼，年齡相關(guān)性黃斑變性者12眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變者6眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查顯示中央黃斑區(qū)厚度不低于250μm；(2)首次行玻璃體腔藥物注射；(3)術(shù)前眼壓均在正常范圍(10～21mmHg)；(4)病歷資料完整，按時完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部外傷史、手術(shù)史及其它可能影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的眼部疾病史；(2)玻璃體腔注藥前3mo內(nèi)行視網(wǎng)膜光凝治療；(3)年齡大于80歲；(4)Fuchs角膜內(nèi)皮細(xì)胞變性等特殊的角膜疾病患者；(5)玻璃體腔注藥前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)低于1 000個/mm2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身檢查及眼科?？茩z查，排除手術(shù)禁忌證。使用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼行表面麻醉，10min一次，共3次。常規(guī)消毒鋪巾貼膜后，開瞼器撐開眼瞼，使用50g/L聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，生理鹽水沖洗，使用30G針頭于眼球8∶00位角膜緣后3.5mm睫狀體平坦部向眼球中心進(jìn)針，注入康柏西普0.5mg/0.05mL。術(shù)畢結(jié)膜下注射妥布霉素4萬U+地塞米松5mg，術(shù)眼紗布遮蓋。術(shù)后5g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，持續(xù)1wk。隨訪期內(nèi)根據(jù)患者黃斑水腫情況再次行玻璃體腔注射藥物，每月1次，共4～5次。

1.2.2觀察指標(biāo)所有患者分別于術(shù)前和首次玻璃體腔注藥術(shù)后1d，1wk使用非接觸眼壓計檢測患眼眼壓，使用Aviso超聲生物顯微鏡(UBM)測量中央角膜厚度(選擇水平位置角膜頂點(diǎn)處角膜厚度)；分別于術(shù)前和首次玻璃體腔注藥術(shù)后1d，1wk，3、6mo使用SP-3000角膜內(nèi)皮計數(shù)儀選擇角膜正中位置測量術(shù)眼中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比例。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后眼壓和中央角膜厚度比較術(shù)前和術(shù)后1d，1wk本組患者患眼眼壓分別為15.7±2.8、16.2±2.6、16.7±2.7mmHg，均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.03，P>0.05)；角膜中央厚度分別為551.68±12.80、552.06±13.22、552.49±13.83μm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.03，P>0.05)。

2.2手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比例比較手術(shù)前后，本組患者中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六角形細(xì)胞比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3討論

康柏西普為新一代的抗VEGF融合蛋白，是我國首個獲得世界衛(wèi)生組織國際通用名的擁有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的生物Ⅰ類新藥。自上市以來，康柏西普在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛。有研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普可結(jié)合VEGF-A所有亞型、VEGF-B、VEGF-C及胎盤生長因子(placental growth factor，PlGF)，對VEGF具有很強(qiáng)的親和力。同時，康柏西普在循環(huán)中的半衰期更長，作用時間更為持久，與雷珠單抗相比，玻璃體腔注射康柏西普療效維持時間更長，可以減少其玻璃體腔注藥次數(shù)[4-5]，從而減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并降低手術(shù)風(fēng)險。雖然康柏西普玻璃體腔注射的臨床安全性和有效性已經(jīng)得到了公認(rèn)，但注射后并發(fā)癥仍時有報道，常見并發(fā)癥為注射部位結(jié)膜下出血和術(shù)后短期的眼壓波動[6]，而關(guān)于康柏西普對角膜是否有毒性作用，目前報道較少。

時間角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(個/mm2)六角形細(xì)胞比例(%)術(shù)前2551.03±287.5550.23±7.51術(shù)后1d2563.79±292.3450.93±8.23術(shù)后1wk2543.32±282.4150.60±7.91術(shù)后3mo2526.18±280.2450.40±7.50術(shù)后6mo2519.60±279.8950.93±8.19 F0.070.03P>0.05>0.05

正常的角膜內(nèi)皮細(xì)胞是維持角膜透明的重要解剖基礎(chǔ)之一[7]。研究發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞中存在VEGF及其受體的表達(dá)[8-9]，這使得它們可能與抗VEGF抗體相互作用，影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能。另有研究發(fā)現(xiàn)前房注射貝伐單抗或雷珠單抗可以影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)并引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的減少[10]，Park 等[11]在前房注射貝伐單抗后檢測到角膜內(nèi)皮細(xì)胞中出現(xiàn)巨大細(xì)胞，表明抗VEGF藥物對角膜內(nèi)皮細(xì)胞存在一定的毒性。玻璃體腔注射后，藥物可進(jìn)入前房并在注射第3d時達(dá)到峰值，之后逐漸降低并維持約30d[12]，玻璃體腔注射康柏西普后是否引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的臨床損害目前尚未明確。

本研究比較了康柏西普玻璃體腔注射前后中央角膜厚度和中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)的變化。所有術(shù)眼手術(shù)前后用藥均一致，排除其它可能影響角膜厚度及內(nèi)皮細(xì)胞的因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后1d，1wk中央角膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且未觀察到角膜水腫，表明康柏西普不會引起角膜急性水腫反應(yīng)，這與Chiang等[13]的研究結(jié)果相同。此外，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)反映其功能，本研究觀察玻璃體腔注射康柏西普前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后1d，1wk，3、6mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)無明顯改變，表明康柏西普對角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯的毒性作用。Pérez-Rico等[14]檢測玻璃體腔注射雷珠單抗患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)，亦發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。

康柏西普自上市以來在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，大量研究報道了其在臨床應(yīng)用的有效性[15-16]，由于其在眼內(nèi)具有更強(qiáng)的親和力及更長的半衰期，可能成為患者更佳的用藥選擇，故其安全性就顯得尤為重要。注射部位結(jié)膜下出血及術(shù)后短期眼壓波動等常見并發(fā)癥，但均可通過藥物控制，一般對視力不會產(chǎn)生永久性的損害，但藥物玻璃體腔注射的角膜毒性，特別是可能存在的角膜內(nèi)皮細(xì)胞毒性會對角膜甚至是視力造成不可逆性的損害，應(yīng)該在臨床上引起重視。本研究通過對玻璃體腔注射康柏西普患者手術(shù)前后中央角膜厚度及中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)進(jìn)行檢測，觀察其對角膜的毒性作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后中央角膜厚度及中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明康柏西普玻璃體腔注射在臨床上具有良好的角膜安全性。

綜上所述，通過對玻璃體腔注射康柏西普的黃斑水腫患者隨訪6mo發(fā)現(xiàn)，0.5mg康柏西普玻璃體腔注射不會引起術(shù)后急性期角膜水腫，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)亦無明顯影響，是一種安全的治療黃斑水腫的方法。