孫 靜，王曉娜

(河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院心血管科，河南 鄭州450008)

研究[1]表明：22%～65%的卒中患者因中樞神經損傷后對顱神經控制紊亂，舌肌、頰肌及咽喉肌等肌群不能協調完成吞咽動作而發(fā)生吞咽困難,表現為吞咽啟動不能或咽肌推進力弱，喉關閉不全，使水和食物進入喉口而產生劇烈嗆咳和誤吸，甚至窒息危及生命。探索改善吞咽功能的新方法，對加快康復進程、提高患者生活質量有重大意義。2017年3月—2018年10月，筆者采用黃芪檸檬冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇80例河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院心血管科收治的缺血性卒中后吞咽困難患者，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男23例，女17例；年齡平均(56.18±5.39)歲；病程平均(3.96±0.87)月；其中合并高血壓病32例，冠心病者9例，糖尿病者13例。對照組40例，男24例，女16例；年齡平均(56.08±5.12)歲；病程平均(3.92±0.85)月；其中伴高血壓病者32例，冠心病者10例，糖尿病者12例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照參考文獻[2]的標準。經顱腦MRI檢查：缺血性卒中診斷明確，無意識障礙，同時伴飲水嗆咳、進食困難等吞咽障礙的患者。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上診斷標準的患者；②年齡≥18歲或≤85歲的患者。

3.2 排除病例標準

①有嚴重心血管、造血系統(tǒng)疾病和肝腎功能損害患者；②患精神疾病不能配合治療的患者；③神志不清患者；④年齡≤18歲或≥85歲。

4 治療方法

對照組給予長春西汀注射液(由鄭州羚銳制藥有限公司生產，批號 20161025，10 mg/支)30 mg加入250 mL生理鹽水中，1 d 1次，靜脈滴注；阿司匹林腸溶片(由德國拜耳公司生產，批號 20161109，0.1 g/片)每晚0.1 g，口服；瑞舒伐他汀鈣片(由阿斯利康藥業(yè)有限公司生產，批號 20161213，10 mg/片)每晚10 mg，口服。

治療組在對照組治療基礎上給予黃芪檸檬冰棉棒咽部冷刺激，操作方法：將黃芪20 g、檸檬20 g熬取藥汁40 mL，將棉棒浸入藥汁中冰凍，制成藥汁冰棒，囑患者半臥位，張口發(fā)出“啊”音，同時用藥物冰棉棒依次接觸口唇、咽部(軟腭兩側、咽后壁和舌后部)、頰部及舌系帶等部位，每個部位均大約接觸停留5～10 s，隨后囑患者做吞咽、鼓氣及舌體伸縮動作。1 d 3次，在3餐前各操作30 min。另加舌咽針刺法，主穴：金津、玉液、廉泉、夾廉泉 (廉泉旁開1寸，左右各一)等穴位。操作方法：患者仰臥位，采用直徑為0.3 mm的華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號 20161229)對金津、玉液兩穴快速點刺出血，不留針；在廉泉、夾廉泉進針后，刺向舌根部進針深約30 mm，以80次/ min的頻率捻轉行針，得氣后留針30 min，隔10 min行針1次，以咽部刺痛、舌根酸麻脹痛為最佳。

兩組均以治療2周為1個療程，治療2個療程后判定療效。

5 療效判定標準

吞咽功能根據日本洼田俊夫的飲水試驗法[3]分為5個級別。1級：5 s內順利咽下30 mL溫水。2級：5～10 s內分2次以上喝完，無嗆咳。3級：5～10 s內可一次咽下，但有嗆咳。4級：5～10 s內分兩次以上喝完有嗆咳。5級：嗆咳頻頻，10 s內全量咽下困難。顯效：吞咽功能提高2級；有效：吞咽功能提高1級；無效：吞咽功能無變化。

6 統(tǒng)計學方法

7 結 果

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.75，P<0.01，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組缺血性卒中后吞咽困難患者療效對比

8 討 論

發(fā)生延髓麻痹的缺血性卒中患者因咽上肌的收縮不良和咽食管括約肌的舒張不良導致吞咽困難，致使水和食物滯留在口腔，不能進入口咽而導致誤吸，及易形成吸入性肺炎，延長了患者住院時間，甚至引起窒息，增加患者的死亡風險[4]。

咽部冷刺激能夠增強吞咽感覺沖動的傳入，使口咽反應的延遲時間縮短，加快吞咽運動速度，用冰棉棒去冷刺激舌體、軟硬腭咽喉壁、口腔內黏膜和肌肉等與吞咽功能相關的結構，可使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域更加敏感，有較好的咽反射效果，提高吞咽功能，同時對延髓麻痹導致的吞咽肌群失用性萎縮也有較好的預防作用。在冰棒中加入檸檬和黃芪，檸檬氣味芳香，有較強的神經系統(tǒng)興奮作用，其味酸持久，可刺激舌根部的味蕾，幫助促進味覺的恢復，用加入檸檬的冰棒可加強咽部冷刺激的效果[5]，防止咽部肌肉萎縮的出現，促進吞咽反射的發(fā)生，提高吞咽能力，促進吞咽功能的恢復；黃芪性溫味甘，歸肺脾二經，有益氣升陽、增強機體免疫力的功效，局部以加入黃芪的冰棒刺激，能夠促使舌體和軟硬腭咽喉壁等局部肌肉的主動收縮，提高吞咽功能。同時，黃芪、檸檬二藥合用口感酸甘微甜，冰刺激后藥液緩慢滲入咽部患者更易于接受，且酸甘化陰還可減輕患者的陰虛干渴等癥狀。

舌咽針刺法將傳統(tǒng)針灸學與現代解剖學相結合，臨床運用于吞咽困難的治療獲明顯效果。腦卒中發(fā)生以后，中樞突觸處于休眠狀態(tài)，針刺可促使中樞突觸的代償和重建，興奮大腦高級運動中樞，重建正常反射弧，中樞到咽喉運動形成新的傳導通路，神經系統(tǒng)得到重新組合[6]。金津和玉液穴內分布有舌神經和舌靜脈，廉泉和旁廉泉穴所在的位置大體在舌咽神經、迷走神經和舌下神經的感覺纖維支配區(qū)，喉部針刺可達舌骨舌肌和頦舌肌等肌群，又有舌下神經及喉返神經分支的分布。針刺以上穴位對咽部神經有較好的興奮和調節(jié)作用，既可促進吞咽反射弧的修復重建，又對神經系統(tǒng)有著雙向調節(jié)功能；即提高神經系統(tǒng)興奮性的同時，抑制異常反射，使吞咽相關的肌肉運動更加協調，吞咽功能恢復更快，并對咽下肌群的廢用性肌肉萎縮也有預防作用。

研究結果顯示：治療組有效率為95.0%，對照組有效率為80.0%，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示：聯合黃芪檸檬冰棉棒咽部冷刺激加舌咽針刺聯合西藥治療缺血性卒中后吞咽困難療效顯著優(yōu)于單純藥物的使用，值得臨床推廣運用。