惡性黑色素瘤103例臨床病理分析

劉月蓉 鄭東風(fēng)譚謙 等

[摘要] 目的 探討103例惡性黑色素瘤的臨床特點(diǎn)與病理特征。并將病程作為一個獨(dú)立研究對象，探討其與病理特征之間的關(guān)系。 方法 回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院燒傷整形科2010年1月～2018年8月收治的惡性黑色素瘤患者103例，分析其臨床特點(diǎn)和病理特征，探討病程與Breslow厚度、Clark分級之間的關(guān)系。 結(jié)果 103例患者中男48例，女55例，年齡35～86歲，平均63歲;發(fā)病年齡以>60歲者居多，共60例（58.25%）。病程小于5年的共71例（68.93%），其中1年以下者30例，1～3年者31例。多數(shù)發(fā)生于肢端，共95例（92.23%），腫塊體積0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm～8.0 cm×7.5 cm×3.0 cm。腫瘤細(xì)胞大多數(shù)處于垂直生長期，少數(shù)處于水平生長期，細(xì)胞形態(tài)多樣;多數(shù)患者Breslow厚度>4 mm，共 39例（37.86%）;Clark分級處于Ⅳ、Ⅴ級者較多，共52例（50.45%）。共41例（54.01%）行免疫組化檢測確診。 結(jié)論 本組MM發(fā)病年齡以60歲以上者居多，病程在5年以下者占大多數(shù)，好發(fā)部位為肢端，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，Clark分級多數(shù)處于Ⅳ、Ⅴ級，免疫組化檢測有助于診斷。

[關(guān)鍵詞] 惡性黑色素瘤;臨床病理;免疫組織化學(xué)

[中圖分類號] R739.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0115-04

[Abstract] Objective To explore the clinical features and pathological features of 103 cases of malignant melanoma， taking the course of disease as an independent research object， to discuss its relationship with pathological features. Methods 103 patients with malignant melanoma admitted to our department from January 2010 to August 2018 were reviewed to analyze their clinical features and pathological features， and to explore the relationship between disease duration and Breslow thickness and Clark classification. Results Of the 103 patients， 48 were male and 55 were female， aged 35-86 years， with an average age of 63 years; The age of onset was mostly >60 years old [60 cases（58.25%）]. 71 patients（68.93%） had a disease duration shorter than 5 years， including 30 patients under 1 year and 31 patients at 1-3 years. Most melanomas occurred in the extremities [95 cases（92.23%）]， and the mass volume was 0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm-8.0 cm×7.5 cm×3.0 cm. Most of the tumor cells were in the vertical growth phase， a few were in the horizontal growth phase， and the cell morphology was diverse. Most patients had a Breslow thickness of >4 mm[39 cases（37.86%）]; Clark grades were mostly Ⅳ and Ⅴ[52 cases （50.45%）]. A total of 41 cases（54.01%） were diagnosed by immunohistochemistry. Conclusion The age of onset of MM in this group is mostly over 60 years old， and most patients have a disease course of less than 5 years. Most melanomas occur in the extremities， with diverse cell morphology. The Clark grades are mostly Ⅳ and Ⅴ and immunohistochemical detection is helpful for diagnosis.

[Key words] Malignant melanoma;Clinical pathology;Immunohistochemistry

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一類起源于黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，可發(fā)生于皮膚、黏膜（消化道、呼吸道和泌尿生殖道等）、眼葡萄膜、軟腦膜等不同部位或組織[1，2]。MM多呈侵襲性生長，早期就易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。其發(fā)病率近年來呈逐年上升趨勢[4]，僅2012年一年，全球MM新發(fā)病232 000例，死亡55 000例[5]。目前，關(guān)于MM的臨床研究很多，多關(guān)注患者性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位及初診時腫瘤分期等，鮮有將病程獨(dú)立出來作為一個研究內(nèi)容。本研究收集103例MM的臨床及病理資料并進(jìn)行回顧分析，且將病程作為研究內(nèi)容之一，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京鼓樓醫(yī)院燒傷整形科2010年1月～2018年8月期間收治的經(jīng)臨床及病理診斷確診為MM的103例患者，回顧性整理分析其病歷資料。主要研究內(nèi)容包括：性別、發(fā)病年齡、病程、發(fā)病部位、組織學(xué)形態(tài)、腫瘤厚度、Clark分級和免疫組化結(jié)果。

1.2 檢測方法

所有標(biāo)本經(jīng)10% 中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋、切片，HE染色后，光鏡觀察，測量腫瘤厚度，并根據(jù)Breslow法及Clark法（AJCC第8版），計算腫瘤入侵程度。免疫組化采用EnVision兩步法，所用試劑盒及抗體包括HMB-45、S-100、Melan-A、Ki-67 等均購自北京中杉公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

本組103例MM：男48例，女55例，年齡35～86歲，平均63歲。發(fā)病年齡<50歲的患者12例，50～60歲的患者31例，>60歲的患者60例。病程在1年以下患者的30例，1～3年患者的31例，3～5年的患者10例，5年以上的患者32例。病灶部位發(fā)生于肢端95例（足部63例，腿部23例，手部4例，臂部3例）;軀干部5例（胸壁2例，腰背部3例）;頭頸部5例。

2.2 病理特點(diǎn)

2.2.1 肉眼? 病灶體積最小為 0.6 cm×0.6 cm×0.3 cm，最大為 8.0 cm×7.5 cm×3.0 cm，多數(shù)病灶不對稱，邊緣不規(guī)則，切面多呈黑色，部分灰黑、灰紅、灰白、淡紅， 21例伴潰瘍形成，36例可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1至數(shù)枚，切面灰白、灰褐色。

2.2.2 鏡檢? 瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，呈梭形、上皮樣、不規(guī)則多邊形或泡沫樣，排列成巢狀，巢的大小不一，巢周有網(wǎng)織纖維包繞，或呈條索狀、疏松網(wǎng)狀或散在分布。細(xì)胞核異型性明顯，見核分裂象，部分可見核深染，細(xì)胞胞質(zhì)中含或不含黑色素顆粒。侵犯層次從表皮至皮下組織均有，部分肢端病灶侵犯至骨組織及骨髓腔（封三圖5、6）。腫瘤細(xì)胞多數(shù)處于垂直生長期，少數(shù)處于水平生長期。腫瘤厚度≤1.0 mm 8例，1～2 mm 24例，2～4 mm 32例，>4 mm 39例。Clark分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級21例，Ⅲ級23例，Ⅳ級23例，Ⅴ級29例。腫瘤厚度及Clark分級見表1、2。

2.2.3 免疫組化? 有62例（60.19%，62/103）根據(jù)光鏡下細(xì)胞形態(tài)直接診斷;其余41例（39.81%，41/103）由于細(xì)胞形態(tài)不典型、黑色素稀少或無色素，則加做免疫組化檢測進(jìn)一步確診。其中HMB45陽性的有32例（78.05%，32/41）、melan-A陽性的有4例（9.76%，4/41）、S-100陽性的有34例（82.93%，34/41）。Ki67系數(shù)增殖密集處20%～60%不等。HMB45、melan-A、S-100三個指標(biāo)均陽性的有3例（7.32%，3/41），其中兩個指標(biāo)陽性的有23例（56.10%，23/41），只有1個指標(biāo)陽性的15例（36.59%，15/41）（封三圖7～9）。免疫組織化學(xué)結(jié)果見表3。

3討論

自1787年第1例皮膚MM被報道[6]，時間已逾200多年。MM的發(fā)生機(jī)制仍未完全弄清，目前已知的與過度紫外線照射、外傷、內(nèi)分泌及皮膚類型、遺傳等因素有密切關(guān)系[7]。MM的臨床表現(xiàn)多樣，可以是于正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害、或于原有黑痣基礎(chǔ)上出現(xiàn)病灶擴(kuò)大、顏色加深、或者病灶表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)甚至菜花狀、可伴破潰、出血、衛(wèi)星灶等。臨床識別主要采用ABCDE識別法。即（A）病灶不對稱;（B）邊緣不規(guī)則，界限不清;（C）顏色不均或斑駁或黑色;（D）直徑>5 mm;（E）隆起或有進(jìn)展趨勢[8，9]。本研究中，大部分病例符合ABCDE標(biāo)準(zhǔn)，且多數(shù)患者有病灶突然增大史，多伴外傷、摩擦等相關(guān)刺激因素。多數(shù)患者發(fā)病年齡較晚，60歲以上患者占58.25%（60/103），這可能與高齡患者接受紫外線照射時間更久相關(guān)。我國MM 男女發(fā)病比例為 1.12：1[10]，有研究認(rèn)為女性發(fā)病率低與育齡期女性的雌激素保護(hù)作用有關(guān)，而這種優(yōu)勢在進(jìn)入圍絕經(jīng)期后即不明顯[8，11]。本研究中60歲以上患者中男女比例為1.07：1，這可能與進(jìn)入圍絕經(jīng)期后的女性患者雌激素減少相關(guān)。在病程上，本組發(fā)病時間小于5年的共71例（68.93%，71/103），其中病程在1年以下者30例（29.13%，30/103），1～3年者31例（30.10%，30/103）。

臨床表現(xiàn)及病史可以為診斷提供很多幫助，但確診仍然依靠病理診斷。對于疑似病灶，提倡整體切除并做組織活檢，強(qiáng)調(diào)避免局部活檢。因?yàn)橐延醒芯勘砻?，不完整的切除將會誘導(dǎo)或加快黑色素瘤惡變[9]。MM在組織學(xué)上有水平生長期及垂直生長期兩個期。處于水平生長期的病灶多表現(xiàn)為色素斑，侵犯層次在表皮內(nèi);進(jìn)入垂直生長期后，腫瘤細(xì)胞浸潤真皮。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，可為多邊形、小圓形、梭形、空泡形、樹枝狀、上皮樣等;細(xì)胞核異型性明顯，有核分裂象，核仁常較大;細(xì)胞胞質(zhì)中含或不含色素顆粒;腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀、線狀或呈派杰樣波散;瘤內(nèi)和瘤周可有小血管增生，淋巴細(xì)胞浸潤等[12，13]。本組病例的形態(tài)學(xué)特征與之相符。腫瘤的厚度對TNM分級有重要意義，而侵犯層次直接決定Clark分級。本組中Breslow 厚度>4 mm 的占37.86%;侵犯層次從表皮至皮下組織均有，部分肢端病灶侵犯至骨組織及骨髓腔;Clark分級為Ⅳ級和Ⅴ級的分別占22.33%、28.16%，這一結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果相似[10]，但均高于歐美國家水平[14]。考慮到MM早期即容易轉(zhuǎn)移，故我國MM患者的就診時間普遍偏晚可能與發(fā)病部位隱匿及人們對該病認(rèn)識不足有很大關(guān)系[15]。因此，普及MM相關(guān)知識，提高人群認(rèn)知率，或許可以提高早期確診率。早期診斷才能早期治療，這將是改善我國 MM患者預(yù)后的一個重要手段。

對病理科醫(yī)生來說，一些黑色素細(xì)胞增生，在診斷上可能存在挑戰(zhàn)，如不典型黑色素細(xì)胞增生、不典型Spitz痣、不典型藍(lán)痣、惡性度不能明確的黑色素細(xì)胞腫瘤和非色素細(xì)胞性梭形細(xì)胞惡性腫瘤等[16]。此時，除了尋求更有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)專家會診，免疫組化檢測也可在診斷上提供很大的幫助。本研究病例中有41例行免疫組化檢查，結(jié)果提示瘤細(xì)胞不同程度表達(dá) S-100、HMB45、Melan-A，Ki67系數(shù)增殖密集處20%～60%不等。在MM的免疫組化指標(biāo)中， S-100的敏感性最高，但特異性差，是MM的過篩指標(biāo);HMB45特異性高，敏感性60%～80%;Melan-A 敏感性與特異性均較高;Ki67增殖系數(shù)高提示惡性及預(yù)后不佳。 HMB45、Melan-A 最具診斷意義，S-100可輔助診斷，Ki67提示預(yù)后[13，17]。因此，多個抗體聯(lián)合檢測進(jìn)行診斷是必要的，否則會出現(xiàn)誤診的可能。

除了臨床資料及病理檢測，相關(guān)影像學(xué)檢查亦可同時配合。CT及PET-CT均可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)大規(guī)模Meta分析顯示，較之CT，PET-CT在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢[18]，尤其是CT掃描不能明確性質(zhì)和無法檢查到的病灶[19]。對于Ⅲ期及Ⅳ期MM患者，PET-CT提供的額外信息可影響30%的患者治療決策，其中對外科處置的影響最大[19，20]。本研究中僅極少數(shù)病例行PET-CT檢查，部分病例顯示有遠(yuǎn)處高代謝改變，這為后續(xù)腫瘤科的治療提供部分依據(jù)。

與所有惡性腫瘤一樣，腫瘤的分期決定了MM的預(yù)后。腫瘤分期直接關(guān)系到患者治療方案的選擇。病理檢查一直是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，大部分病例通過光鏡檢查就可直接確診，對于光鏡無法確診的病例，結(jié)合免疫組化檢查可提高確診率。再結(jié)合臨床資料及CT、PET-CT等影像學(xué)檢查，可以為不同分期的MM患者選擇治療方式提供幫助，以使患者獲得更佳的治療。本研究主要關(guān)注MM的診斷，包括臨床診斷和病理診斷，在臨床診斷中將病程也作為一個研究內(nèi)容獨(dú)立出來?？紤]到本研究樣本量有限，后續(xù)仍需收集資料、擴(kuò)大樣本量，以期獲得更全面的數(shù)據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉毅. 皮膚腫瘤治療學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：493-499.

[2] 趙啟明，方方. 皮膚外科學(xué)[M]. 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2012：283.

[3] Rigel DS，Dr John A. Carucci MD PhD. Malignant melanoma：Prevention，early detection， and treatment in the 21st century[J]. Ca A Cancer Journal for Clinicians，2010，50（4）：215-236.

[4] Bourneuf E. The MeLiM Minipig：An Original Spontaneous Model to Explore Cutaneous Melanoma Genetic Basis[J]. Frontiers in Genetics，2017，8：146.

[5] Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al. Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J]. International Journal of Cancer，2015，136（5）：E359-E386.

[6] Shokrollahi K，Whitaker I. Malignant melanoma：Perspectives，diagnostics and treatment[J]. Annals of Plastic Surgery，2010，64（2）：132.

[7] 文博，譚謙.皮膚黑色素瘤一線治療研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，37（3）：524-529.

[8] 王煒. 整形外科學(xué)[M]. 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：475.

[9] 吳云騰，任國欣，孫沫逸，等.中國頭頸黏膜黑色素瘤臨床診治專家共識[J].中國口腔頜面外科雜志，2015，13（3）：262-269.

[10] Chi Zhihong，Li Siming，Sheng Xinan，et al. Clinical presentation，histology，and prognoses of malignant melanoma in ethnic Chinese：A study of 522 consecutive cases[J]. BMC Cancer，2011，11（1）：85.

[11] 黃叢改，李孟澤，汪少華，等.川南地區(qū)254例惡性黑色素瘤臨床病例分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：1002-1005.

[12] 李青，周曉軍，蘇敏. 臨床病理學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2009：50-51.

[13] 《中國黑色素瘤規(guī)范化病理診斷專家共識（2017年版）》編寫組.中國黑色素瘤規(guī)范化病理診斷專家共識（2017年版）[J].中華病理學(xué)雜志，2018，（1）：7-13.

[14] Voss B，Wilop S，Jonas S， et al. Tumor volume as aprognostic factor in resectable malignant melanoma[J].Dermatology，2014，228（1）：66-70.

[15] 郎中亮，王明剛. 中國人群惡性黑色素瘤的臨床特征研究進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（1）：120-122.

[16] 郭軍. 黑色素瘤[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：42.

[17] 陳杰. 病理診斷免疫組化手冊[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014：112-113.

[18] Xing Y，Bronstein Y，Ross MI，et al. Contemporary Diagnostic Imaging Modalities for the Staging and Surveillance of Melanoma Patients：A Meta-analysis[J]. Journal of the National Cancer Institute，2011，103（2）：129-42.

[19] Schüle SC，Eigentler TK，Garbe C，et al. Influence of（18）F-FDG PET/CT on therapy management in patients with stage III/IV malignant melanoma[J]. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，2016，43（3）：482.

[20] Rodriguez Rivera AM，Alabbas H，Ramjaun A，et al. Value of positron emission tomography scan in stage Ⅲ cutaneous melanoma：A systematic review and meta-analysis[J]. Surgical Oncology，2014，23（1）：11-16.

（收稿日期：2018-10-21）