邢燕 童笑梅 樸梅花 韓彤妍 曹廣娜

[摘要] 目的 探討分層激勵(lì)約束機(jī)制在指導(dǎo)綜合醫(yī)院兒科教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中的作用。 方法 選擇2016年5月～2018年4月在北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科工作和學(xué)習(xí)的老師和各級各類學(xué)生為研究對象。每個(gè)研究對象分為4個(gè)層面，激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)教師和學(xué)生的職責(zé)、水平和能力、價(jià)值及勞動(dòng)成果，約束機(jī)制作為輔助，利用前后對照、調(diào)查問卷、醫(yī)院考核、教學(xué)成績、學(xué)生滿意度、綜合評價(jià)等研究方法和研究終點(diǎn)指標(biāo)評估實(shí)施分層激勵(lì)約束機(jī)制的效果。 結(jié)果 調(diào)查問卷結(jié)果提示本項(xiàng)目實(shí)施前分別有84.0%和68.0%的教師和學(xué)生主體贊同教學(xué)激勵(lì)和約束機(jī)制的應(yīng)用。與實(shí)施前比較，項(xiàng)目實(shí)施后教學(xué)評估次數(shù)增加（4次比7次），參加會議培訓(xùn)人數(shù)增加（1.2次/人比3.0次/人），季度考核總平均成績提高[（88.3±0.8）分比（92.5±0.7）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。項(xiàng)目實(shí)施后，94.7%學(xué)生認(rèn)為教師的帶教意識明顯提高。 結(jié)論 重視教學(xué)活動(dòng)中各個(gè)教師的帶教作用，教師同時(shí)亦受到相應(yīng)的學(xué)習(xí)要求，按照級別和年資針對教學(xué)和學(xué)習(xí)采用不同的激勵(lì)和約束機(jī)制，對于提高兒科教學(xué)水平和綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生的診療能力具有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 分層;激勵(lì)機(jī)制;約束機(jī)制;兒科教學(xué)

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0169-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of hierarchical incentive and restraint mechanism in guiding pediatric teaching practice. Methods From May 2016 to April 2018， in Department of Pediatric， Peking University Third Hospital， teachers and students working and studying were enrolled as the subjects of the study. Each subject was divided into four levels， the incentive mechanism reflected the responsibility， level， ability， value and the duty of work achievement from teachers and students， while the constraint mechanism was regarded as auxiliary， the comparison and questionnaire before and after this study， hospital inspection， teaching achievements and student satisfaction were used to evaluate the implementation and effect of the layered incentive-restricted mechanism. Results The results of the questionnaire indicated that 84.0% teachers and 68.0% students approved the application of teaching incentive and restraint mechanism before the implementation of this project. Compared with implementation of the project， after the implementation of the project， the number of teaching evaluation increased （4 times vs. 7 times）， the number of participants in conference training increased （1.2 times/person vs. 3.0 times/person）， the overall average score of quarterly assessment improved [（88.3±0.8） scores vs. （92.5±0.7） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the implementation of the project， 94.7% students thought that teachers′ awareness of teaching significantly improved. Conclusion The role of different levels of teachers in teaching should be attached great importance. Teachers are also required by corresponding learning requirements. Different incentive and restraint mechanisms are adopted according to levels and seniority for teaching and learning， it is positive significance for improving the teaching level of pediatrics and the diagnosis and treatment ability of pediatricians in general hospitals.

[Key words] Hierarchy; Incentive mechanism; Restraint mechanism; Pediatrics teaching

兒科是教學(xué)綜合醫(yī)院必備的一個(gè)科室，國內(nèi)兒科專業(yè)由于風(fēng)險(xiǎn)高、收入低等特點(diǎn)，一直不受醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生所青睞，在綜合醫(yī)院更為明顯。而兒科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)，更需要高質(zhì)量高素質(zhì)的醫(yī)生，兒科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。因此，綜合教學(xué)醫(yī)院在探索提高教學(xué)質(zhì)量的過程中，需要把兒科教學(xué)放在重要的位置。目前，提高教學(xué)醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量的方法不斷推陳出新，無論采取何種教學(xué)方法和教學(xué)改革，如果對教師和學(xué)生沒有一定的激勵(lì)和約束機(jī)制，此種教學(xué)方法將很難推廣執(zhí)行，激勵(lì)約束機(jī)制是持續(xù)發(fā)揮作用的一種機(jī)制，需要探索形式多樣的激勵(lì)約束機(jī)制[1-3]。報(bào)道顯示激勵(lì)約束機(jī)制對于高校教師的培養(yǎng)和提高高校教學(xué)質(zhì)量非常重要[4-7]。但是，對于醫(yī)學(xué)專業(yè)教師提高教學(xué)質(zhì)量的激勵(lì)約束機(jī)制報(bào)道較少，而關(guān)于綜合醫(yī)院兒科教學(xué)質(zhì)量的激勵(lì)約束機(jī)制的報(bào)道少之甚少。因此，本研究將北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科教師主體和學(xué)生主體為研究對象，探討分層激勵(lì)約束機(jī)制在指導(dǎo)兒科教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中的作用，希望能形成一套行之有效的指導(dǎo)監(jiān)管兒科教學(xué)實(shí)踐的分層激勵(lì)約束模式，有利于促進(jìn)學(xué)生兒科實(shí)踐能力的提高，培養(yǎng)出更多基礎(chǔ)扎實(shí)、具有潛質(zhì)的兒科醫(yī)學(xué)人才。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月～2018年4月在我院兒科工作和學(xué)習(xí)的老師和各級各類學(xué)生為研究對象，分為教師和學(xué)生，教師包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師4個(gè)層面，學(xué)生包括本科生、住院醫(yī)師（包括臨床型研究生）、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師4個(gè)層面，共8個(gè)層面;二者并存，對同一個(gè)體既可以是學(xué)生主體，也可以是教師主體。

1.2 方法

本研究主要采用前瞻性和橫斷面調(diào)查研究，利用前后對照、調(diào)查問卷、醫(yī)院考核、教學(xué)成績、學(xué)生滿意度、綜合評價(jià)等研究方法和研究終點(diǎn)指標(biāo)評估實(shí)施分層激勵(lì)約束機(jī)制的效果，具體技術(shù)路線圖和實(shí)施方法如下：

1.3 分層激勵(lì)機(jī)制

1.3.1 分層

教師主體和學(xué)生主體分別包括4個(gè)層面，每個(gè)層面均設(shè)立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。

1.3.2 激勵(lì)機(jī)制

分為教師激勵(lì)機(jī)制和學(xué)生激勵(lì)機(jī)制。

1.3.2.1 教師激勵(lì)機(jī)制? 在教師職責(zé)、教師水平和能力、教師價(jià)值以及教師勞動(dòng)成果四個(gè)方面得以體現(xiàn)，結(jié)合不同職稱和級別的教師設(shè)定具體的激勵(lì)機(jī)制。教師職責(zé)體現(xiàn)在對下級醫(yī)師的帶教指導(dǎo)，教師水平和能力主要體現(xiàn)在形式多樣的比賽和評優(yōu)獲獎(jiǎng)方面，教師價(jià)值主要體現(xiàn)在科室和醫(yī)院對教師的各種人文關(guān)懷，教師勞動(dòng)成果主要用獎(jiǎng)金等物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)得以體現(xiàn)。

1.3.2.2 學(xué)生激勵(lì)機(jī)制? 在學(xué)生職責(zé)、學(xué)生水平和能力、學(xué)生價(jià)值、學(xué)生學(xué)習(xí)成果四個(gè)方面得以體現(xiàn)，學(xué)生職責(zé)體現(xiàn)在參加各種培訓(xùn)的數(shù)量、效果和心得，學(xué)生水平和能力主要體現(xiàn)在形式多樣的比賽和評優(yōu)中的排名情況，學(xué)生價(jià)值主要體現(xiàn)在對學(xué)生群體的各種人文關(guān)懷，學(xué)生勞動(dòng)成果主要根據(jù)參加培訓(xùn)和指導(dǎo)的數(shù)量以及相應(yīng)的獲獎(jiǎng)情況給予相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.4 分層約束機(jī)制

1.4.1 分層

教師主體和學(xué)生主體分別包括4個(gè)層面，每個(gè)層面均設(shè)立相應(yīng)的約束機(jī)制。

1.4.2 約束機(jī)制

分為教師約束機(jī)制和學(xué)生約束機(jī)制。

1.4.2.1 教師約束機(jī)制? 各級教師的約束主要體現(xiàn)在常規(guī)教學(xué)任務(wù)、住院醫(yī)師階段考核資格、職稱晉升、獎(jiǎng)金扣除、導(dǎo)師資格、申報(bào)科研基金資格等方面。

1.4.2.2 學(xué)生約束機(jī)制? 從學(xué)生主體提出的約束機(jī)制主要從各項(xiàng)學(xué)習(xí)指標(biāo)和培訓(xùn)指標(biāo)的完成情況給予相應(yīng)的規(guī)定。

1.5 評價(jià)辦法

采用前后對照、調(diào)查問卷、醫(yī)院考核、教學(xué)成績、學(xué)生滿意度、綜合評價(jià)等研究方法和研究終點(diǎn)指標(biāo)評估實(shí)施分層激勵(lì)約束機(jī)制的效果，在本課題實(shí)施前后針對10個(gè)問題進(jìn)行調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查

課題實(shí)施前發(fā)放了50份調(diào)查問卷，課題實(shí)施過程中陸續(xù)發(fā)放了75份調(diào)查問卷，針對10個(gè)問題的調(diào)查結(jié)果詳見表1。通過激勵(lì)和約束機(jī)制在教學(xué)活動(dòng)中的應(yīng)用顯示，與實(shí)施前比較，參與激勵(lì)與約束機(jī)制的人數(shù)增加，對教學(xué)活動(dòng)的滿意度明顯提升，更加深刻認(rèn)識到教學(xué)的意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。項(xiàng)目實(shí)施前已分別有84.0%和68.0%的教師和學(xué)生主體贊同教學(xué)激勵(lì)和約束機(jī)制的應(yīng)用。

2.2 季度考核

每季度對教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行一次較大規(guī)模的考核和評估以及細(xì)致的分析，對項(xiàng)目實(shí)施前后時(shí)間段的教學(xué)評估次數(shù)和階段考核成績予以比較（實(shí)施前：2015年12月～2016年12月;實(shí)施后：2017年1月～2018年1月），結(jié)果顯示項(xiàng)目實(shí)施前教學(xué)評估次數(shù)為4次，項(xiàng)目實(shí)施后教學(xué)評估次數(shù)為7次;實(shí)施前參加各類會議培訓(xùn)次數(shù)平均為1.2次/人，實(shí)施后參加各類會議培訓(xùn)次數(shù)為3.0次/人;項(xiàng)目實(shí)施前季度考核總平均成績?yōu)椋?8.3±0.8）分，實(shí)施后階段考核總評卷成績?yōu)椋?2.5±0.7）分，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 綜合評價(jià)

通過座談會和醫(yī)院教學(xué)部門的記錄，結(jié)果顯示：經(jīng)過本研究的實(shí)施四個(gè)層面教師主體的帶教意識顯著提高，94.7%的學(xué)生認(rèn)為教師的帶教意識強(qiáng)烈，教學(xué)活動(dòng)常規(guī)固定化，教學(xué)資料較以往更加齊全，教學(xué)評估更加客觀;從4個(gè)層面的學(xué)生主體角度看，學(xué)生主體的學(xué)習(xí)意識顯著提高，參加各類專業(yè)培訓(xùn)的人數(shù)顯著增加，教學(xué)考核成績有所提高。多角度評價(jià)結(jié)果顯示教師的帶教能力、臨床水平以及溝通能力均得到提升，學(xué)生的自覺性較前比顯著提高。

3 討論

3.1 分層激勵(lì)與約束對兒科教學(xué)質(zhì)量提高發(fā)揮積極作用

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過分層激勵(lì)約束機(jī)制在綜合醫(yī)院兒科教學(xué)中的應(yīng)用，教師的帶教意識明顯提升，教學(xué)活動(dòng)較前明顯增加，學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)意識以及配合教學(xué)的程度明顯提高，教師和學(xué)生主體對教學(xué)活動(dòng)的滿意度顯著提升，很多教學(xué)活動(dòng)成為常態(tài)化管理，充分顯示了分層激勵(lì)和約束機(jī)制實(shí)施對綜合醫(yī)院兒科教學(xué)以及臨床工作帶來的益處。通過對項(xiàng)目實(shí)施前后調(diào)查問卷的結(jié)果顯示教師和學(xué)生主體均認(rèn)為激勵(lì)和約束機(jī)制的實(shí)施對于規(guī)范教學(xué)活動(dòng)的重要性，項(xiàng)目實(shí)施后參與激勵(lì)和約束機(jī)制的教學(xué)活動(dòng)較項(xiàng)目實(shí)施前有顯著的提升。雖然在項(xiàng)目實(shí)施前后認(rèn)為教育活動(dòng)應(yīng)該受到約束的人數(shù)比例無差異，但項(xiàng)目實(shí)施后更多的人贊同了因?yàn)榻虒W(xué)質(zhì)量不合格被扣除相應(yīng)的獎(jiǎng)金這一教學(xué)約束機(jī)制，由此可見，大家對教學(xué)激勵(lì)和約束機(jī)制的認(rèn)可程度，顯示出激勵(lì)約束機(jī)制在提高教學(xué)質(zhì)量中的作用。與其余激勵(lì)機(jī)制研究的結(jié)果相似[8-12]。

本研究的特點(diǎn)顯示在分層的重要性，根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，將不同年資的大夫進(jìn)行分層，便于教學(xué)活動(dòng)的細(xì)化和廣泛普及，提高各級醫(yī)生的帶教能力，讓各級各類學(xué)生形成需要接受培訓(xùn)和終身學(xué)習(xí)的意識。針對不同級別的醫(yī)生設(shè)立不同的激勵(lì)和約束機(jī)制，細(xì)化了教學(xué)活動(dòng)的規(guī)則，產(chǎn)生了更好的教學(xué)效果，項(xiàng)目實(shí)施后69.3%的醫(yī)生對目前的教育活動(dòng)滿意，較項(xiàng)目實(shí)施前滿意的人數(shù)顯著增加，由此提示了分成激勵(lì)和約束機(jī)制應(yīng)用的作用以及意義。

3.2 結(jié)合實(shí)際情況，充分發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制的作用

教師主體的激勵(lì)機(jī)制主要體現(xiàn)在教師職責(zé)、教師水平和能力、教師價(jià)值以及教師勞動(dòng)成果[13-16]，在各個(gè)體現(xiàn)的層面設(shè)定相應(yīng)的實(shí)施措施并細(xì)化執(zhí)行。由于住院醫(yī)師經(jīng)常被認(rèn)為是學(xué)生主體，很少被視為教師主體，但是他們往往是教學(xué)基本功培訓(xùn)的最基本的帶教老師，這一點(diǎn)必須引起足夠的重視，才能為整個(gè)教學(xué)質(zhì)量夯實(shí)基礎(chǔ)。因此，以住院醫(yī)師為例，介紹本研究采取的相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制。住院醫(yī)師層面的激勵(lì)機(jī)制包括以下四方面：①體現(xiàn)教師職責(zé)：按照科室規(guī)定的教學(xué)要求認(rèn)真指導(dǎo)每一位帶教的本科學(xué)生和進(jìn)修醫(yī)生，詳細(xì)記錄指導(dǎo)過的每一位本科生以及進(jìn)修醫(yī)生，上交每位學(xué)生的指導(dǎo)心得。②體現(xiàn)教師水平和能力：在問病史、病歷書寫、體格檢查、病歷分析、病例匯報(bào)以及輔助檢查分析等方面均設(shè)置優(yōu)秀教學(xué)示范獎(jiǎng)。③體現(xiàn)教師價(jià)值：科室教學(xué)部門要關(guān)心住院醫(yī)師作為教師的心理成長過程，定期組織住院醫(yī)師進(jìn)行帶教經(jīng)驗(yàn)分享，提高教師的主觀能動(dòng)性，讓住院醫(yī)師體會到他們作為醫(yī)院帶教老師的重要地位。每半年評選一次優(yōu)秀帶教住院醫(yī)師。④體現(xiàn)教師勞動(dòng)成果：用物質(zhì)激勵(lì)體現(xiàn)成果，在住院醫(yī)師基本獎(jiǎng)的基礎(chǔ)上獎(jiǎng)金評定依據(jù)如下幾個(gè)方面：首先，根據(jù)指導(dǎo)過的本科生和進(jìn)修醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，質(zhì)量主要由主治醫(yī)師和指導(dǎo)過的學(xué)生填寫的匿名評價(jià)表而定，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師以及科室護(hù)士長會監(jiān)督和抽查匿名評價(jià)表的真實(shí)性;其次，根據(jù)各種住院醫(yī)師獎(jiǎng)項(xiàng)的獲獎(jiǎng)情況給予相應(yīng)的獎(jiǎng)金分配。本研究顯示，經(jīng)過本項(xiàng)目的實(shí)施住院醫(yī)師自身帶教能力有了大幅提高，帶教意識明顯提升，對于自身臨床能力的提升亦發(fā)揮了重要的作用。

3.3 約束機(jī)制對于激勵(lì)機(jī)制的發(fā)揮提供重要輔助作用

激勵(lì)機(jī)制的內(nèi)容主要涵蓋物質(zhì)需要、精神需要、績效評價(jià)、情感激勵(lì)、人才激勵(lì)和工作激勵(lì)，約束可采用制度約束、道德約束、自我約束、處罰約束和合同約束等，激勵(lì)和約束二者不能互相替代[17-20]。本研究的主體思想雖是以激勵(lì)為主，輔以約束，但任何教學(xué)活動(dòng)離不來約束和監(jiān)督，否則，在目前高強(qiáng)度的臨床工作和科研任務(wù)下，教學(xué)活動(dòng)很難持續(xù)改進(jìn)，甚至很難完成正常的教學(xué)任務(wù)。學(xué)生主體容易被視為約束的對象，教師主體往往被忽略了約束機(jī)制，本研究顯示項(xiàng)目實(shí)施前后認(rèn)為教育活動(dòng)應(yīng)該受到約束的人數(shù)比例無變化，間接顯示了人們主觀對約束機(jī)制的抵抗，因此，更應(yīng)該加強(qiáng)約束機(jī)制在教學(xué)活動(dòng)尤其是在教師主體中的作用。以教師主體為例，本研究采納的約束機(jī)制體現(xiàn)在如下方面：①教學(xué)任務(wù)：各級帶教醫(yī)生必須完成醫(yī)院和科室所規(guī)定的基本教學(xué)任務(wù)，包括住院醫(yī)師這一容易忽略為教師身份的群體。②住院醫(yī)師階段考核資格：主要針對住院醫(yī)師，如果未能完成規(guī)定教學(xué)任務(wù)，或者學(xué)生評價(jià)后最后一名的住院醫(yī)師不能參加當(dāng)年的住院醫(yī)師規(guī)范化考核。③職稱晉升：教學(xué)任務(wù)不能按質(zhì)量完成和/或相應(yīng)級別學(xué)生評價(jià)最差者超過兩次以上者，不能按期申報(bào)職稱。④獎(jiǎng)金扣除：教學(xué)任務(wù)不能按質(zhì)量完成和/或相應(yīng)級別學(xué)生評價(jià)最差者，扣除季度獎(jiǎng)的30%。⑤導(dǎo)師資格：指導(dǎo)的研究生被評為最差學(xué)生和教師超過兩次以上者，且不能完成教學(xué)任務(wù)者，考慮暫停一年取消研究生招生資格。⑥申報(bào)科研基金：如不按規(guī)定完成教學(xué)任務(wù)或?qū)W生評價(jià)最差的教師超過兩次以上者，取消當(dāng)年科研基金申報(bào)資格。

綜上所述，通過分層激勵(lì)和約束機(jī)制在兒科教學(xué)活動(dòng)中的應(yīng)用，教師主體尤其是住院醫(yī)師的帶教能力和帶教意識明顯提升，臨床診療能力亦得到了顯著的提高，學(xué)生主體的考核成績較前有所提高;同時(shí)逐漸認(rèn)同了約束機(jī)制在教學(xué)活動(dòng)中的重要性;與此同時(shí)，激勵(lì)和約束機(jī)制在不同的教師和學(xué)生主體成為了教學(xué)的常態(tài)化管理，便于教育活動(dòng)的順利開展，有助于培養(yǎng)更合格的兒科人才，提升綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生的診療能力。

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（收稿日期：2018-01-15? 本文編輯：蘇? ?暢）