張杭，何森

近年來，脛骨高位截骨術(shù)（High tibial osteotomy，HTO）已廣泛用于治療有癥狀的膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者。1958年Jackson 等報(bào)道了HTO 作為治療內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的一種選擇，后經(jīng)過Coventry等人的不斷努力，使用HTO治療因下肢力線不良引起的關(guān)節(jié)炎的觀念逐漸深入人心。HTO的治療原理是通過截骨矯形把下肢力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，以減輕內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷、使已磨損的軟骨和受損傷的半月板有條件得以自我修復(fù)，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛、延緩膝關(guān)節(jié)置換時(shí)間以及恢復(fù)患者高水平的活動(dòng)［1］。HTO的手術(shù)方式包括內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)（Medial opening wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）、外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)（Lateral closing wedge high tibial osteotomy，LCWHTO）以及圓頂弧形截骨術(shù)。研究表明HTO 具有理想的短期和中期療效，但同時(shí)具有一定的局限性［2］；常見并發(fā)癥包括神經(jīng)血管損傷、筋膜間室綜合征、脛骨外側(cè)皮質(zhì)斷裂、延遲愈合或不愈合、矯正不足、過度矯正或畸形復(fù)發(fā)等。同當(dāng)前的單髁關(guān)節(jié)置換（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）和全膝關(guān)節(jié)置換（Total knee arthroplasty，TKA）相比，HTO的病例選擇更加嚴(yán)格。HTO獲得成功的關(guān)鍵首先是嚴(yán)格地選擇患者、全面的病史和體格檢查、精確的術(shù)前計(jì)劃，同時(shí)需要有熟練的手術(shù)技術(shù)作為保障。

1 HTO的適應(yīng)證和禁忌證

HTO 的適應(yīng)證包括：年齡＜65歲（女性＜60歲）；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常；屈曲畸形＜10°；脛骨內(nèi)翻畸形＞5°；內(nèi)側(cè)脛骨近端角（Medial proximal tibial angle，MPTA）＜85°；外側(cè)軟骨和半月板功能正常［3］。該手術(shù)的其他適應(yīng)證包括：在關(guān)節(jié)保留手術(shù)中使用HTO，以減輕軟骨修復(fù)部位負(fù)荷，即微骨折、軟骨細(xì)胞移植（Autologous chondrocyte implantation，ACI），骨軟骨自體移植或同種異體移植，并通過改變矢狀面斜度解決交叉韌帶功能不全的問題。

HTO 的禁忌證包括：內(nèi)側(cè)間室嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）（Ahlback Ⅲ級(jí)或更高）、重度髕股關(guān)節(jié)或外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎、三間室關(guān)節(jié)炎、炎癥性關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、年齡＞65歲和運(yùn)動(dòng)受限（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜120°，屈曲攣縮＞5°）的顯著癥狀性軟骨損傷、大面積脛骨和股骨關(guān)節(jié)面裸露（＞15 mm×15 mm）以及長(zhǎng)期吸煙者［4］。年齡方面禁忌證并非絕對(duì)，如果患者年齡＞65歲應(yīng)綜合評(píng)估其膝關(guān)節(jié)炎程度以及功能障礙程度。

Hinterwimmer［4］及Bonasia 等［5］認(rèn)為術(shù)前脛骨內(nèi)翻角（Tibial bone varus angle，TBVA）＞5°（圖1）、術(shù)后脛股關(guān)節(jié)線傾斜度接近0°、術(shù)后5 周外翻≥8°、年齡＜50歲、術(shù)前膝關(guān)節(jié)評(píng)分良好、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎（Ahlback 0級(jí)）均是預(yù)后良好因素。

Fig.1 Standard anteroposterior view of knee joint圖1 膝關(guān)節(jié)正位像

2 病史及體格檢查

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地評(píng)估患者既往史和現(xiàn)病史。既往史包括是否有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性損傷和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎隱襲發(fā)作病史，是否合并術(shù)區(qū)切口瘢痕狀態(tài)?，F(xiàn)病史包括評(píng)估患者當(dāng)前的活動(dòng)水平、期望值和身體健康狀況，充分考慮疼痛的位置和特點(diǎn)；任何懷疑患有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的患者均應(yīng)進(jìn)行雙下肢負(fù)重X線片來客觀評(píng)估冠狀位力線；術(shù)者應(yīng)檢查同側(cè)的髖關(guān)節(jié)功能是否良好，如髖關(guān)節(jié)合并病變需行手術(shù)治療，為消除髖關(guān)節(jié)疾病引起的膝關(guān)節(jié)反射性疼痛，髖關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)先于HTO。

通過步態(tài)分析可以測(cè)量行走過程中膝關(guān)節(jié)受力的分布，內(nèi)收力矩的峰值預(yù)示著內(nèi)側(cè)間室承受負(fù)荷的大小。Lee 等［6］認(rèn)為下肢檢查應(yīng)先確認(rèn)是否存在下肢力線不良，并對(duì)側(cè)向負(fù)荷作出評(píng)價(jià)、分析術(shù)前步態(tài)內(nèi)收力矩。如患者存在高內(nèi)收力矩，即在步態(tài)周期中存在明顯的側(cè)向負(fù)荷，則預(yù)示術(shù)后效果較差，這些患者應(yīng)過度矯正下肢力線。術(shù)者根據(jù)患者行走時(shí)的內(nèi)收力矩情況來決定術(shù)中矯正的程度，還可以幫助患者術(shù)后進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。

術(shù)前的影像學(xué)檢查是進(jìn)行精確術(shù)前計(jì)劃的基礎(chǔ)，包括雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線片、膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片、髕骨軸位X線片、屈膝30°Tunnel位X線片和屈膝45°Rosenburg位X線片。內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和磨損情況可以通過正側(cè)位X線片評(píng)估，髕骨高度可以在側(cè)位片測(cè)量Insall-Salvati、Blackbume-Peel 或Caton-Desehamps 指數(shù)進(jìn)行評(píng)估［7］，而雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線片可以評(píng)估下肢力線和肢體長(zhǎng)度。磁共振成像（MRI）可以評(píng)估軟組織病理學(xué)，如韌帶損傷、半月板撕裂、骨軟骨缺損或軟骨下骨水腫。

3 術(shù)前計(jì)劃

術(shù)者在下肢全長(zhǎng)像上測(cè)量機(jī)械軸（從股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)中心的線）、解剖軸（從梨狀窩至膝關(guān)節(jié)中心的線和穿過脛骨長(zhǎng)軸的線）和負(fù)重軸線（從股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)中心的線），確定矯正截骨的位置、方向和嚴(yán)重程度，但是應(yīng)注意軟組織的張力、關(guān)節(jié)線的傾斜以及上肢軀干的偏移均會(huì)影響運(yùn)動(dòng)中股脛關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布。測(cè)量冠狀面上的畸形程度有助于明確截骨的位置并判斷是否需要使用特殊器械。

根據(jù)承重軸線測(cè)量法，將脛骨平臺(tái)由內(nèi)到外從0～100%進(jìn)行等分以確定機(jī)械軸與膝關(guān)節(jié)相交的適宜位點(diǎn)，股骨頭中心和距骨頂中心與此點(diǎn)連線的夾角即截骨所需矯正的角度［8］。在計(jì)算截骨角度時(shí)應(yīng)特別注意關(guān)節(jié)內(nèi)骨缺損的問題。對(duì)于由側(cè)副韌帶松弛引起的成角畸形和股脛關(guān)節(jié)分離的距離應(yīng)在截骨時(shí)減去，每毫米減1°，防止過度矯正。當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶松弛合并內(nèi)側(cè)間室過度負(fù)重時(shí)，在X 線片上難以發(fā)現(xiàn)，一旦術(shù)后負(fù)重移向?qū)?cè)間室會(huì)出現(xiàn)下肢力線矯枉過正。有些脛骨近端內(nèi)翻畸形的患者可能同時(shí)合并有股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面外翻畸形，股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面傾斜會(huì)影響截骨矯形的角度。MOWHTO 的合頁頂點(diǎn)位于脛骨近端干骺端外側(cè)皮質(zhì)上脛腓關(guān)節(jié)近側(cè)緣水平，大約在外側(cè)平臺(tái)軟骨下硬化區(qū)下方1.5 cm左右。術(shù)者將患肢的機(jī)械軸調(diào)整到膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)外側(cè)62%～66%的區(qū)域，通過截骨的角度來確定最終的截骨量。如HTO術(shù)后力線通過最佳區(qū)域，軟骨破壞則不再進(jìn)展。Dugdale 等［8］認(rèn)為截骨術(shù)后力線通過冠狀面上脛骨平臺(tái)外側(cè)62%～66%的區(qū)域即Fujisawa點(diǎn)（圖2），該點(diǎn)通常對(duì)應(yīng)脛骨平臺(tái)外側(cè)嵴的外側(cè)斜坡以及3°～5°的股骨脛骨機(jī)械外翻角。

Fig.2 Standard anteroposterior view of knee joint圖2 膝關(guān)節(jié)正位像

4 手術(shù)技術(shù)

4.1 外側(cè)閉合楔形截骨術(shù) Coventry 在上世紀(jì)60年代幫助推廣了LCWHTO［9］，其優(yōu)點(diǎn)是矯正的程度大、初始穩(wěn)定性較好、允許立即承重、較低的畸形愈合和不愈合率、脛骨后傾角度（Posterior tibial angle，PTA）增加和發(fā)生髕骨低位的風(fēng)險(xiǎn)較低［9］。缺點(diǎn)是LCWHTO 需要同時(shí)進(jìn)行腓骨截骨或上脛腓關(guān)節(jié)分離、截骨后解剖結(jié)構(gòu)的改變，如矯形角度大時(shí)可能使得以后的TKA 變得復(fù)雜，另外發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高（發(fā)生率為3.3%～11.9%）。

手術(shù)采用沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)邊緣的垂直線和平行于膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)1 cm的水平線形成倒置的前外側(cè)“L”形切口。術(shù)者將腓總神經(jīng)自近端腓骨莖突至遠(yuǎn)端2～2.5 cm 處解剖，穿過腓骨頸并保護(hù)。LCWHTO 需要首先解決腓骨的限制。通常采用的方法有3 種，包括內(nèi)側(cè)1/3腓骨頭切除、游離上脛腓關(guān)節(jié)和腓骨遠(yuǎn)端10 cm腓骨干截骨。術(shù)者截骨最好自關(guān)節(jié)線下方15 mm 脛骨結(jié)節(jié)上方處開始，從脛骨近端骨膜下剝離脛前肌顯露脛骨上端。如截骨線距關(guān)節(jié)面較近可能導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折。術(shù)者行LCWHTO 時(shí)截骨方向應(yīng)指向脛骨內(nèi)側(cè)并且需要平行于膝關(guān)節(jié)線，同時(shí)保持脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和骨膜作為鉸鏈。Rossi 等［10］建議去除比術(shù)前計(jì)劃小2～3 mm的楔形骨塊，以避免因近端與遠(yuǎn)端骨節(jié)段重疊而導(dǎo)致過度矯正。

4.2 內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù) 近年來，由于鋼板材料和固定技術(shù)的創(chuàng)新，骨移植物選擇更廣泛以及手術(shù)易于暴露操作，MOWHTO變得更為流行。對(duì)于膝關(guān)節(jié)單間室關(guān)節(jié)炎，通過MOWHTO能很好地矯正下肢不良力線［11］。優(yōu)點(diǎn)是能夠校正兩個(gè)平面（冠狀和矢狀）的力線、不需要行腓骨截骨、不損傷脛腓骨關(guān)節(jié)面、腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)小、沒有縮短下肢、單個(gè)切口而不需要分離肌肉、沒有骨缺損、更容易轉(zhuǎn)換為TKA，并且手術(shù)過程中能夠調(diào)整矯正角度。缺點(diǎn)是可能需要植骨、有延遲愈合或骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，以及MOWHTO之后內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶變得稍微緊張。此外，還可能出現(xiàn)PTA 增加、髕骨高度（Tibial height，PH）降低和髕股關(guān)節(jié)腔壓力增高的情況。McNamara等［12］提出，為了避免髕骨低位、髕股關(guān)節(jié)間室壓力增加以及未來TKA 復(fù)雜化，如需要超過12.5 mm 的矯正，宜同時(shí)進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。髕骨低位的病因可歸因于PTA 的變化和隨后的脛骨平移，表現(xiàn)為髕韌帶的相對(duì)縮短或脛股關(guān)節(jié)線相對(duì)于靜態(tài)髕骨位置的增高。Han 等［13］研究了18例新鮮冷凍人尸體膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)可以避免脛骨外側(cè)皮質(zhì)斷裂的安全區(qū)域，該區(qū)域位于腓骨頭頂端至腓骨頭圓周線之間。因此截骨時(shí)必須注意保留脛骨外側(cè)皮質(zhì)作為鉸鏈，同時(shí)切開內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的2/3，使用薄骨鑿逐漸打開截骨處，最后使用校準(zhǔn)的骨鑿實(shí)現(xiàn)所需的矯正。

PTA 過度增加會(huì)導(dǎo)致冠狀面矯正失敗，為了使PTA和PH保持在正常范圍內(nèi)，術(shù)中可通過調(diào)整骨鑿的楔入方向來控制，避免醫(yī)源性PTA 增加。Reising等［14］認(rèn)為導(dǎo)航系統(tǒng)的使用不能提高內(nèi)翻性O(shè)A 患者M(jìn)OWHTO 的精確度，但其有助于避免矯正過度或不足。

4.3 圓頂弧形截骨術(shù) 當(dāng)所需的矯正角度超過20°時(shí)，可能需要圓頂弧形截骨。通常在脛骨結(jié)節(jié)水平附近進(jìn)行倒“U”形截骨。優(yōu)點(diǎn)是保持了髕骨的高度、允許脛骨結(jié)節(jié)向前平移、減小了髕股關(guān)節(jié)的壓力，即使截骨角度大時(shí)也不會(huì)增加關(guān)節(jié)面的傾斜。理論上，圓頂弧形截骨的力線矯正角度是不受限的，而LCWHTO的矯正角度則受到骨量的限制。此外，該術(shù)式在矯正力線的同時(shí)增加了內(nèi)側(cè)副韌帶的張力，且保持脛骨結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面之間的相對(duì)關(guān)系不變。其主要缺點(diǎn)是一部分患者難以接受需要使用外固定架，而且經(jīng)皮克氏針可能會(huì)損傷腓總神經(jīng)或其分支。Chiang等［15］認(rèn)為圓頂弧形截骨術(shù)雖然可以避免髕骨低位，但將來行TKA 翻修術(shù)會(huì)增加術(shù)中困難以及術(shù)后感染率。

5 固定方法

5.1 Puddu 鋼板及TomoFix 鋼板 帶間隙墊塊的固定鋼板，即Puddu板和Aescula 板是小而薄型的植入物，軟組織損傷較小并且固定方便。然而，這些鋼板剛性大、生物力學(xué)強(qiáng)度差、不能提供足夠的穩(wěn)定性、促進(jìn)成骨作用差且截骨間隙較大需植骨。采用Puddu 鋼板和Aescula 鋼板固定可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合、骨不愈合、固定不良和PTA 增加，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間（至少6周）持續(xù)非負(fù)重［16］。

鎖定加壓截骨板固定器，即TomoFix 鋼板是基于鎖定加壓板（LCP）的概念，具有牢固固定的優(yōu)點(diǎn)，允許患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，維持了髕股關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)環(huán)境。8個(gè)鎖定螺栓是用于剛性固定的所需最小數(shù)量的螺釘，其中4 個(gè)位于截骨位置近端，另4 個(gè)位于截骨位置的遠(yuǎn)端。術(shù)者首先固定近端骨段，然后將拉力螺釘插入截骨處下方的第一個(gè)遠(yuǎn)側(cè)孔中，通過側(cè)向鉸鏈處加壓來增加固定穩(wěn)定性。在剩下的3個(gè)螺栓中插入單皮質(zhì)螺釘。鑒于TomoFix鎖定鋼板的原理，不需要鋼板與脛骨完全貼敷、不需要彎板，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟。其近排螺釘位于Gerdy 結(jié)節(jié)水平，離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)，這樣避免了螺釘穿入關(guān)節(jié)，同時(shí)保留了髂脛束等關(guān)節(jié)囊周圍軟組織的完整性。

TomoFix 鋼板在固定牢固性和允許早期負(fù)重方面優(yōu)于帶間隙墊塊的固定鋼板。Kim 等［17］研究了Puddu鋼板和TomoFix鋼板的構(gòu)造剛度和固定強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)兩者均能夠在超過2 500 N的載荷下保持矯正，并且均能提供足夠的穩(wěn)定性，以便在單肢姿勢(shì)或行走期間保持成人膝關(guān)節(jié)的軸向壓縮負(fù)荷；然而，當(dāng)脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨折時(shí)，TomoFix鋼板在抗壓縮和抗扭轉(zhuǎn)方面較Puddu鋼板具有更好的穩(wěn)定性。

5.2 HTO 后植骨與骨愈合 LCWHTO 由于截骨處去除楔形骨塊后截骨兩斷端閉合，無骨缺損、不需要植骨以及骨不愈合率低（約0～5.7%）。MOWHTO由于內(nèi)側(cè)截骨撐開后存在楔形骨缺損，并且隨著撐開角度越大、骨缺損容積越大，潛在不愈合可能性增高。目前對(duì)于截骨區(qū)域是否需要植骨存在爭(zhēng)議。El-Assal 等［18］認(rèn)為盡管常規(guī)植骨作為MOWHTO 手術(shù)的一部分，但即使截骨間隙達(dá)到14 mm 也無需植骨，這樣可縮短手術(shù)時(shí)間并避免植骨引發(fā)的并發(fā)癥。Siboni 等［19］認(rèn)為肥胖和脛骨初始外側(cè)皮質(zhì)骨折是MOWHTO不穩(wěn)定和矯正角度過大的危險(xiǎn)因素，因此建議在矯正角度＞10°的情況下，可以考慮進(jìn)行自體骨或骨替代物移植。而Türkmen等［20］研究中發(fā)現(xiàn)26例膝關(guān)節(jié)截骨間隙為10～12.5 mm和8例膝關(guān)節(jié)截骨間隙為＞12.5 mm 術(shù)后均愈合良好，認(rèn)為骨愈合過程需要理想的生物和機(jī)械穩(wěn)定環(huán)境，在保證精確截骨矯正畸形以及固定強(qiáng)度足夠的前提下，術(shù)中不植骨也可取得滿意預(yù)后。綜上所述，筆者建議術(shù)中矯形撐開角度較大時(shí)，為避免骨不愈合需要植骨；MOWHTO截骨處在有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的情況下，可以采取植骨或者不植骨。但是以下情況需要考慮植骨：矯正內(nèi)翻畸形過大（超過12°）或撐開距離過大（超過14 mm）；存在“合頁”處骨折，特別是TakeuchiⅡ型骨折［根據(jù)骨折與近端脛腓關(guān)節(jié)（Promximal tibial fibular joint，PTFJ）的相互關(guān)系，將骨折分為三種類型：Ⅰ型為穩(wěn)定型，Ⅱ、Ⅲ型為不穩(wěn)定型］；某些高危人群如合并肥胖、吸煙、高齡以及其他一些影響骨愈合的情況。

5.3 HTO 與植骨相關(guān)填充物 良好的骨移植填充材料從生物學(xué)活性和結(jié)構(gòu)上可分為以下幾種：自體髂骨、新鮮冷凍或冷凍干燥同種異體骨、脫鈣骨、人工骨材料。人工骨材料包括珊瑚狀的羥基磷灰石（HAP）、磷酸三鈣（β-TCP）等。許多術(shù)者喜歡用自體髂骨或骨替代物填充截骨間隙以增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并加速其愈合。

自體髂骨骨移植被認(rèn)為是存在骨不連風(fēng)險(xiǎn)的吸煙和肥胖患者的良好選擇。與同種異體骨和其他骨替代物如磷酸鈣陶瓷間隔物相比，自體髂骨的臨床結(jié)果良好、并發(fā)癥少；由于其良好的骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性和成骨性等優(yōu)點(diǎn)，自體髂骨被認(rèn)為是最成功的骨填充材料。然而，取髂骨會(huì)增加包括取骨區(qū)疼痛、周圍皮膚感覺異常、切口感染、骨折、增加手術(shù)創(chuàng)傷、增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等風(fēng)險(xiǎn)［21］。

同種異體骨移植材料具有骨組織的完整性結(jié)構(gòu)、機(jī)械穩(wěn)定性、生物學(xué)活性、骨誘導(dǎo)能力和低免疫性以及與宿主骨有較強(qiáng)的愈合能力等優(yōu)點(diǎn)，由于其隨時(shí)可用性、取材方便而無需額外的手術(shù)切口，可以避免發(fā)生自體髂骨潛在的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是具有感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)。

脫鈣骨易于匹配骨缺損處形狀和大小，具有良好骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性，但是缺乏骨支撐作用。HAP、β-TCP 等人工骨具有促進(jìn)成骨特性同時(shí)又有一定的機(jī)械支撐能力、生物相容性好、可降解等特性，是較為理想的植骨材料，但有軟組織刺激和感染等缺點(diǎn)。Saragaglia 等［22］在MOWHTO 中應(yīng)用β-TCP植骨和鋼板固定結(jié)果發(fā)現(xiàn)截骨處骨愈合良好，與自體髂骨植骨相比更有優(yōu)勢(shì)，無并發(fā)癥、組織相容性好，便于截骨失敗后行TKA，長(zhǎng)期隨訪優(yōu)良率為74%。Rolvien 等［23］研究認(rèn)為β-TCP 可以作為自體髂骨移植物的替代材料，在治療脛骨平臺(tái)凹陷性骨折方面有效、安全、具有良好的骨傳導(dǎo)性；組織學(xué)分析表明在β-TCP移植物周圍有新骨長(zhǎng)入，但未觀察到β-TCP的完全再吸收。

6 并發(fā)癥

全面的病史和體格檢查、精確的患者選擇和術(shù)前計(jì)劃、使用適當(dāng)?shù)墓潭夹g(shù)和康復(fù)治療方案有助于獲得長(zhǎng)期的良好結(jié)果。據(jù)報(bào)道，HTO 的并發(fā)癥發(fā)生率在7%～55%［24］，9%的MOWHTO 最終需要行翻修術(shù)。與任何手術(shù)一樣，均有學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，幾年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率從15%降至8%［25］。MOWHTO并發(fā)癥包括脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、鋼板斷裂、鋼板刺激（發(fā)生率高達(dá)40%）、矯正角度丟失和骨不連；而LCWHTO 的并發(fā)癥包括腓總神經(jīng)損傷、腓骨截骨處骨不連、內(nèi)側(cè)脛骨皮質(zhì)骨折和筋膜間室綜合征。

外側(cè)皮質(zhì)斷裂被認(rèn)為是MOWHTO 固定失敗的重要危險(xiǎn)因素，特別是TakeuchiⅡ型、Ⅲ型（不穩(wěn)定型）骨折可導(dǎo)致矯正角度的丟失、截骨處延遲愈合。由于MOWHTO 操作的失誤導(dǎo)致在撐開的過程中外側(cè)鉸鏈骨折，造成Ⅰ型骨折的原因是截骨線過深；導(dǎo)致Ⅱ型骨折的原因是截骨線過低；導(dǎo)致Ⅲ型骨折的原因是截骨深度不夠。Nakamura 等［26］認(rèn)為安全鉸鏈位置基本位于上脛腓聯(lián)合的中間部位，此部位的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和周圍軟組織的附著決定了該部位較其他部位有較好的穩(wěn)定性，不容易發(fā)生截骨過程中的骨折，避免截骨矯正角度的丟失和截骨失敗的發(fā)生。

PTA 對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈伸活動(dòng)度及半月板等均有重要影響，PTA 的改變會(huì)引起膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和屈曲活動(dòng)度改變。MOWHTO 會(huì)增大PTA、LCWHTO 會(huì)減小PTA，過度的后傾對(duì)HTO 的長(zhǎng)期效果有害，特別是當(dāng)前交叉韌帶功能不全時(shí)可能會(huì)造成脛骨向前半脫位，并且會(huì)使以后轉(zhuǎn)換TKA 時(shí)手術(shù)困難［27］。趙允等［27］研究發(fā)現(xiàn)，MOWHTO 聯(lián)合調(diào)整PTA治療屈曲受限型膝內(nèi)翻OA，可有效改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度，獲得良好早期療效。

HTO 對(duì)髕骨的影響是多方面的，會(huì)改變髕骨的高度、Q 角和脛骨結(jié)節(jié)的位置。由于HTO 手術(shù)方式的不同，髕骨的高度變化也不同。理論上弧形截骨和脛骨結(jié)節(jié)下截骨對(duì)脛骨結(jié)節(jié)的位置沒有影響，MOWHTO 會(huì)使脛骨結(jié)節(jié)下移，而LCWHTO 會(huì)使脛骨結(jié)節(jié)上移，此外髕韌帶的長(zhǎng)短也會(huì)由于瘢痕形成和制動(dòng)等因素發(fā)生變化。

7 HTO的生存率

良好的長(zhǎng)期結(jié)果與正確的患者選擇、手術(shù)技術(shù)、堅(jiān)強(qiáng)的固定及術(shù)后密切康復(fù)指導(dǎo)有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)LCWHTO的5年生存率為95%，15年生存率為60%。MOWHTO的10年生存率優(yōu)于LCWHTO［28］。好的臨床結(jié)果與一些術(shù)后因素有關(guān)，包括無屈曲攣縮、外翻解剖角度為10°以及可能伴隨的髕股關(guān)節(jié)減壓手術(shù)。Coventry 等［9］認(rèn)為如果HTO 能達(dá)到至少8°外翻的過度矯正，則75%的患者行TKA 可以延遲10年。Khoshbin 等［3］對(duì)2 671例在轉(zhuǎn)換為TKA 之前接受過HTO 的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)某些因素降低了HTO生存率，包括高齡、女性、韌帶損傷和既往有半月板切除病史，該研究發(fā)現(xiàn)HTO 的10年生存率平均為67%。

8 HTO術(shù)后臨床療效比較

8.1 MOWHTO 與LCWHTO 總體而言，MOWHTO和LCWHTO 治療內(nèi)翻畸形的臨床結(jié)果相似［28-29］。Duivenvoorden等［28］對(duì)412例荷蘭患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，MOWHTO 的10年生存率優(yōu)于LCWHTO（90%vs.75%），但MOWHTO 并發(fā)癥發(fā)生率更高（包括鋼板拆除率71%），而LCWHTO 為48%；LCWHTO組腓總神經(jīng)感覺麻痹率為4%；MOWHTO 組髂嵴取骨區(qū)持續(xù)疼痛發(fā)生率為9.8%。在一項(xiàng)隨訪6年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Duivenvoorden 等［29］研究未發(fā)現(xiàn)MOWHTO 與LCWHTO 患者在臨床結(jié)果和放射學(xué)評(píng)分方面存在顯著差異，但發(fā)現(xiàn)MOWHTO 容易導(dǎo)致PTA 增加、矯正過度和髕骨低位風(fēng)險(xiǎn)升高，而LCWHTO轉(zhuǎn)換為TKA的翻修率較高。

雖然這兩種技術(shù)均有良好的矯正準(zhǔn)確性，但同樣存在對(duì)畸形的矯正不足問題。Nerhus等［30］的一項(xiàng)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，即使規(guī)范的MOWHTO也能使PTA增加1°，而LCWHTO 將其減少了2.5°；在該研究中，MOWHTO 的下肢長(zhǎng)度平均增加了3.1 mm，而LCWHTO的平均長(zhǎng)度減少了5.7 mm。

8.2 HTO 與UKA 一些研究已經(jīng)證實(shí)，UKA 和HTO的臨床結(jié)果具有可比性：兩者的10年生存率沒有差異，兩種手術(shù)之間的顯著差異是HTO可能適用于具有高運(yùn)動(dòng)要求的患者。此外，HTO 術(shù)后恢復(fù)的確要考慮到骨愈合時(shí)間，通常在術(shù)后幾周內(nèi)膝關(guān)節(jié)更加疼痛。一般認(rèn)為，高齡、運(yùn)動(dòng)功能要求較低、膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好以及下肢力線不良能夠預(yù)期矯正的患者傾向于行UKA；而對(duì)于年輕、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好、運(yùn)動(dòng)功能要求較高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好以及髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨無明顯退變的患者傾向于行HTO；對(duì)于年齡55～65歲、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻＜10°、膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好、髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨正常或輕度退變的非肥胖患者，UKA或HTO均適合。根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、OA 等級(jí)和患者活動(dòng)水平，仔細(xì)考慮每位患者的治療方案。Cao等［31］的一項(xiàng)薈萃分析共納入了10 項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)與HTO 患者相比，UKA 患者的翻修率更低、并發(fā)癥更少、術(shù)后疼痛更少，然而HTO 患者獲得了更多的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和手術(shù)結(jié)果之間沒有觀察到顯著差異，認(rèn)為UKA 為OA 提供了安全有效的替代方案。Smith 等［32］從基于年齡分層-成本效益方面將UKA與HTO比較得出，HTO在年齡＜60歲的患者可能是最具成本效益的選擇，而UKA在60歲及以上的患者中更好。

8.3 HTO 及隨后的TKA 任何HTO 手術(shù)方式都會(huì)改變膝關(guān)節(jié)區(qū)域的基本解剖結(jié)構(gòu)，從而可能使隨后的TKA 手術(shù)時(shí)間和手術(shù)操作步驟增加，出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥［33］。然而，在中長(zhǎng)期隨訪中，初次TKA 與HTO 之后行TKA 翻修術(shù)的臨床結(jié)果沒有明顯差異。Han 等［33］系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，MOWHTO 和LCWHTO后行TKA的臨床結(jié)果相似，包括翻修率在內(nèi)的臨床和放射學(xué)評(píng)分結(jié)果未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；然而，LCWHTO 后行TKA 翻修較MOWHTO 組有更多的手術(shù)技術(shù)問題，包括股四頭肌重建、側(cè)方韌帶組織松解和脛骨結(jié)節(jié)截骨的發(fā)生率更高。Niinim?ki等［34］分析了一項(xiàng)基于注冊(cè)的1 036例HTO后行TKA的病例對(duì)照研究，研究者在Kaplan-Meier 分析中發(fā)現(xiàn)，HTO后行TKA患者5年生存率為95.3%、10年為91.8%、15年為88.4%；低于未接受HTO 治療的TKA患者（分別為97.2%、94.5%和90.6%）。盡管HTO后行TKA 患者翻修率略高，但是與初次TKA 相比，前者的臨床效果滿意。

總之，HTO的適應(yīng)人群為年輕、具有高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要求、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸功能及穩(wěn)定性好、且內(nèi)側(cè)間室OA 程度較輕（Ahlback 0～Ⅱ級(jí)）的患者。排除病例選擇的因素，術(shù)前膝關(guān)節(jié)狀況、術(shù)后力線角度矯正的準(zhǔn)確程度是術(shù)后最終療效的決定因素。術(shù)前設(shè)計(jì)依靠標(biāo)準(zhǔn)的X 線片和步態(tài)分析，未來可以借助計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航促使HTO 力線角度矯正更加準(zhǔn)確。選擇合適的術(shù)式、使用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和術(shù)后早期功能鍛煉有助于獲得良好的長(zhǎng)期結(jié)果，從而達(dá)到緩解疼痛、改善功能、延緩TKA，滿足患者高水平活動(dòng)需求的目的。