王叢叢，高莉，王曉翠，任鵬飛

隨著抗菌藥物的大量使用，細(xì)菌耐藥菌株逐漸增多，多重耐藥菌（multidrug-resisitance organism，MDRO）已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，MDRO 感染導(dǎo)致患者病死率增加、住院時間延長、診療費(fèi)用增加，已成為醫(yī)院感染防控的重點和難點［1-3］。我院是一所按照三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的三級綜合醫(yī)院，醫(yī)院于2013年6月29日開診，目前開放床位1 500張。醫(yī)院建設(shè)初期，已將MDRO納入危急值管理，持續(xù)進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，隨著開診時間延長，患者數(shù)量增加，MDRO 防控形勢越來越嚴(yán)峻。為掌握MDRO的分布特征及變化趨勢，明確防控的重點，有效落實防控措施，筆者將本院開診后連續(xù)5年的MDRO 監(jiān)測資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 監(jiān)測對象 收集2013年7月1日—2018年6月30日我院住院患者送檢的痰液、尿液、血液等標(biāo)本分離的病原菌，剔除同一患者重復(fù)分離和污染的菌株。

1.2 監(jiān)測種類 將《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［3］中要求監(jiān)測的MDRO 納入危急值管理，并進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測。主要有：對苯唑西林或頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）；對萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE），包括屎腸球菌及糞腸球菌；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌（ESBL-ESC）及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌（ESBL-KP）；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CR-KP）及耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CR-ESC）；耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）；對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物均耐藥的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）。

1.3 監(jiān)測方法 醫(yī)院感染管理科設(shè)專職人員負(fù)責(zé)MDRO 目標(biāo)性監(jiān)測，對檢驗科微生物室報告的每1例MDRO，均記錄患者的一般資料、檢出科室、標(biāo)本種類、細(xì)菌名稱等內(nèi)容，并進(jìn)行病歷質(zhì)控和臨床訪視，由醫(yī)院感染管理科專職人員和主管醫(yī)師按照2001年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，結(jié)合患者的臨床癥狀、就診史等，判定MDRO為感染或定植，醫(yī)院感染或社區(qū)感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDRO 檢出菌種分布及變化趨勢 2013年7月—2018年6月共檢出目標(biāo)性病原菌7 395株，其中MDRO 共812 株，以CR-AB 居多，共分離185 株（22.78%），其次為CR-KP，共分離180 株（22.17%）；MDRO 檢出率以CR-AB 最高（39.45%），其次為MRSA（24.90%）；見表1。5年間MDRO 總檢出率為10.98%，年均檢出率呈總體升高的趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.245，P＜0.001）；其中CR-KP 檢出率從第1年未檢出到第5年的25%，逐年升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=70.990，P＜0.001），見圖1。

Fig.1 The trend of detection rates of multiple drug-resistant bacteria for 5 consecutive years圖1 連續(xù)5年MDRO檢出率變化趨勢

2.2 感染類型分布 812 株MDRO 中社區(qū)感染535例（65.89%），醫(yī)院感染277例（34.11%），總體上以社區(qū)感染為主。不同菌株感染類型分布見表2。

Tab.2 The distribution of infection types of MDRO表2 MDRO感染類型分布

2.3 科室分布 連續(xù)5年監(jiān)測結(jié)果顯示，我院各個科室均檢測到MDRO，主要集中在神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科。神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科以CR-AB、CR-KP 感染為主，呼吸科以CRKP、MDR/PDR-PA感染為主；見表3。

3 討論

MDRO感染者的增多將導(dǎo)致醫(yī)院面對感染性疾病時無藥可用，甚至在醫(yī)院內(nèi)傳播，造成感染的暴發(fā)，危害患者的健康和生命，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；2014年9月，美國發(fā)布的《防治耐藥菌的國家戰(zhàn)略》［5］，已經(jīng)將“減慢耐藥菌發(fā)展及防止耐藥菌的感染傳播”作為首要目標(biāo)。目前，細(xì)菌耐藥性和MDRO感染防控已引起國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，我院開診5年來檢出的MDRO中CR-AB和CR-KP占據(jù)了較高的比例，分別占22.78%和22.17%，與賈寧等［6］的研究結(jié)果一致；CR-AB 檢出率為39.45%，在我院MDRO 中排第1位，雖低于潘紅平等［7］的研究結(jié)果，但與李露池等［8］的研究結(jié)果相似；CR-KP 檢出率從第1年未檢出到第5年的25%，逐年升高。2015年發(fā)布的《MDRO 醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家共識》［2］指出耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌已在較多醫(yī)院出現(xiàn)，耐藥率增長速度較快；部分醫(yī)院已出現(xiàn)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，本研究結(jié)果與專家共識一致。CHINET 2015年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌中出現(xiàn)少數(shù)碳青霉烯類耐藥株，以肺炎克雷伯菌為最多；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率由2005年的3%快速上升至2015年的15%左右，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率已接近70%［9］。提示鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥形勢越來越嚴(yán)峻，已成為該院主要的MDRO，應(yīng)引起高度重視。

Tab.3 The distribution of MDRO among departments表3 MDRO科室分布情況（株）

本研究顯示，我院檢出的MDRO，感染類型以社區(qū)感染為主。作為一家新建醫(yī)院，患者入院時已有MDRO的感染，尤其是在神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室，MDRO的檢出比例較高，無疑為這些科室的醫(yī)院感染防控工作增加了難度。2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告顯示，河南省鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率達(dá)到82.1%，居全國最高［9］，這在區(qū)域上與我院MDRO 檢出結(jié)果一致。提示CR-AB 和CR-KP 不僅局限于該區(qū)域一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而呈現(xiàn)出區(qū)域性。碳青霉烯類抗菌藥物對于治療重癥感染患者意義重大，但過度使用易誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，也是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌及腸桿菌科細(xì)菌明顯增加的主要原因。張艷青等［10］認(rèn)為主動篩查MDRO有利于及時發(fā)現(xiàn)MDRO患者，對感染防控意義重大。因此，對于所有入院患者，都應(yīng)警惕MDRO感染或定植，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對于外院轉(zhuǎn)入患者，尤其是從ICU 轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)主動篩查MDRO，必要時直接將患者按照MDRO感染患者進(jìn)行管理，待感染狀況明確后，再繼續(xù)隔離或解除隔離。因此，MDRO 的防控工作不應(yīng)局限于一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一個部門，而需要所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多部門乃至全社會共同參與，合理使用抗菌藥物，有效落實MDRO 防控措施，將防控關(guān)口前移，全社會共同采取行動，抵御MDRO的產(chǎn)生。

本研究顯示，我院MDRO主要集中在神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科，這與國內(nèi)的研究結(jié)果一致［11-13］，這些科室患者病情較重，氣管切開、使用呼吸機(jī)等侵入性操作較多，使用抗菌藥物時間長，住院時間較長，機(jī)會性感染概率高，因此，醫(yī)院感染管理科在做好整個醫(yī)院感染防控的基礎(chǔ)上，應(yīng)將MDRO 防控工作的重點放在這些風(fēng)險較高的科室，采取有效的防控措施以防止耐藥菌在科室流行或引起醫(yī)院感染暴發(fā)。

綜上所述，我院MDRO 防控形勢正隨著開診時間的延長而逐漸嚴(yán)峻，耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的監(jiān)測和管理成為我院甚至該區(qū)域MDRO 防控工作的重點，合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)區(qū)域合作和多部門合作，抓重點科室、將防控關(guān)口前移是MDRO防控工作的關(guān)鍵。