張永宏，陸王鋒，任博博，李占盈

(商洛市中心醫(yī)院胃腸外科，陜西 商洛 726000)

胃癌作為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國位居惡性腫瘤發(fā)病率第3位，死亡率第2位[1]。賁門胃底癌指賁門腺所在區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，由于賁門腺區(qū)域包含胸腔內食管和腹腔內胃等組織器官，因此也稱為食管-胃交界腺癌。目前，手術是治療賁門胃底癌的主要手段。對于不同階段和類型的賁門癌，可供選擇的手術及重建方案繁多，但不同切除術式和消化道重建方案可能對患者術后并發(fā)癥、生存率造成潛在影響[2]。近端胃大部切除食管殘胃吻合術是臨床治療近端胃癌的有效手段，但術后出現反流性食管炎等并發(fā)癥較高，因此大部分學者仍建議采用傳統(tǒng)全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術，但該種手術方案同樣存在諸多弊端，嚴重影響患者術后生活質量[3]。近些年，隨著胃腸外科學者對消化道重建方式的積極探索，近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術逐漸受到臨床醫(yī)師的認可和重視，具有較好的防反流效果，但遠期效果尚有待探討[4]。本研究回顧性分析74例賁門胃底癌患者的手術及隨訪資料，比較近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術和傳統(tǒng)全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術的近遠期效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取商洛市中心醫(yī)院胃腸外科2013年6月至2015年12月收治的74例賁門胃底癌患者，均保留完整的臨床資料。行全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術40例，其中男性31例，女性9例；年齡46～75歲，平均(54.8±7.1)歲；病理類型包括乳頭狀腺癌17例，管狀腺癌 10例，黏液腺癌8例，其他5例；病理TNM分期為Ia-b期10例，II期19例，III期11例。行近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術34例，其中男性26例，女性8例；年齡48～73歲，平均(55.2±7.3)歲；乳頭狀腺癌14例，管狀腺癌 9例，黏液腺癌6例，其他5例；病理TNM分期：Ia-b期10例，II期16例，III期8例。兩組賁門胃底癌患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 全胃切除組 設為為A組，行根治性全胃切除：經左胸腹部聯合切口8例，經腹部正中切口32例。淋巴結清掃：淋巴結廓清至第1站(D1手術)者6例，淋巴結廓清至第2站或部分第3站(D2手術或D2+手術)者23例，淋巴結廓清至第3站(D3手術)11例。單純全胃切除36例，4例合并其他臟器組織(脾、胰體尾等)切除，術后消化道重建方案采用常規(guī)食管空腸Roux-en-Y吻合術。

1.2.2 近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術 設為B組，行根治性近端胃大部切除術：經左胸腹聯合切口6例，經腹部正中切口28例。淋巴結清掃：D1手術者5例，D2手術或D2+手術者23例，D3手術者6例。單純近端胃大部切除術31例，合并其他臟器組織切除3例。消化道重建方案：間置空腸雙通道吻合術。具體重建方法：距Treitz韌帶下方約20～25 cm處切斷空腸，上提遠端空腸袢與食管行端側吻合，距此吻合口遠端約10～15 cm處行空腸和殘胃后壁側側吻合，胃殘端關閉處理，后距胃空腸吻合口遠端約20～25 cm處行近端空腸袢空腸側側或端側吻合。將胃空腸吻合口下方腸管部分縮窄縫合，縫合大小以僅供流食通過為宜，起調節(jié)作用，食物入胃后分別經十二指腸和空腸兩個通道通過，完成雙通道的建立。最后置入營養(yǎng)管至遠端空腸，關閉食管空腸吻合口近端輸入袢的殘端(圖1)。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、出血量和術后排氣時間及手術并發(fā)癥情況；術后6個月時觀察患者發(fā)生反流性食管炎等遠期并發(fā)癥情況，采用Visick評分評估患者術后生活質量。Visick評分方法：觀察患者進食前后有無反酸、胃灼熱、呃逆、哽咽感、胸骨后不適等癥狀，根據表現程度分級：I級為無癥狀，II級為癥狀偶爾出現，III級為癥狀明顯但程度較輕，可以耐受，IV級為癥狀明顯且程度嚴重，往往無法耐受。術后隨訪3年，以隨訪期末或死亡為隨訪終點，對失訪病例予以剔除，統(tǒng)計兩組生存率情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 圍手術期基本指標比較

兩組術中出血量、術后排氣時間、圍手術期并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組手術時間長于A組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.918，P<0.05)。見表1。

2.2 遠期并發(fā)癥及Visick分級比較

兩組遠期并發(fā)癥中腹脹腹瀉、傾倒綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組反流性食管炎發(fā)生率、營養(yǎng)不良率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.010、4.558，P<0.05)。B組術后6個月的Visick分級明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.762，P<0.05)。見表2。

表1 兩組圍手術期基本指標比較

**P<0.05，與A組比較。

表2 兩組術后6個月遠期并發(fā)癥及生活質量比較[n(%)]

**P<0.05，與A組比較。

2.3隨訪3年生存率比較

A組隨11～36個月，失訪4例，B組隨訪14～36個月，失訪2例，隨訪成功率分別為90.00%和94.18%。A組術后6個月、1年、3年的生存率略高于B組，但兩者相較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪3年生存率比較 [n(%)]

3 討論

近端胃切除和全胃切除術是治療賁門胃底癌的主要手術方式，目前臨床上對這兩種切除方式褒貶不一，各具優(yōu)劣勢。近端胃大部切除尤其適用于早期胃癌的外科治療，可減少遠期并發(fā)癥，同時保留部分胃消化和食物儲存功能，有利于提高患者術后的生活質量[5]。全胃切除術作為賁門癌治療的標準術式，在腫瘤切除和淋巴結清掃方面具有一定優(yōu)勢，能充分切除原發(fā)病灶，預防或解除食管梗阻，能充分保證切緣陰性，徹底清掃淋巴結等優(yōu)點，最大程度符合“無瘤”的手術原則[6]。但隨著胃腸外科不斷發(fā)展和相關手術經驗積累不斷豐富，大多數外科醫(yī)師行近端胃大部分切除時也能保證滿意的手術切除腫瘤原則，即上切緣距離腫瘤≥2 cm，下切緣距腫瘤≥3 cm，達到同全胃切除術相接近的術后生存率效果[7]。本研究隨訪顯示雖然A組術后6個月、術后1年、術后3年的生存率均略高于B組，但二者相較差異并無統(tǒng)計學意義，這也較好證實這點。同時，全胃切除術還具有諸多弊端，比如手術復雜、創(chuàng)傷大和并發(fā)癥較多，但近些年隨著手術技術的提高和圍手術期手術處理不斷完善，圍手術期指標得到明顯改善。本研究顯示兩組術中出血量、術后排氣時間和手術近期并發(fā)癥率相較均無顯著差異，也較好說明這點[8]。近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術手術時間明顯長于全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術，筆者認為這主要和兩者消化道重建方式不同有關，B組采用的間置空腸雙通道吻合術弊端在于吻合口多，手術處理相對復雜，是導致手術時間延長的主要原因。

消化道重建方式也是影響患者術后生活質量的重要因素，直接關系到患者進食能力、營養(yǎng)狀態(tài)等，逐漸成為胃腸外科醫(yī)師手術方案選擇考慮的重要內容[9-10]。目前，全胃切除術多采用食管空腸Roux-en-Y吻合術，反流性食管炎發(fā)生率有一定下降，但并未從根本上解決反流性食管炎的問題。本研究采用間置空腸雙通道吻合術取得了滿意效果，A組、B組術后隨訪腹脹腹瀉、傾倒綜合征發(fā)生率無明顯差異，但B組反流性食管炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率均顯著降低，這與孫海濱等[11]結論相吻合。

反流性食管炎是胃切除術的主要并發(fā)癥，采用間置空腸雙通道吻合術行消化道重建，能使食管和殘胃間間置的空腸產生壓力差，抵消胸腔內的部分負壓和減輕胃潴留刺激，減少胃酸分泌和反流，還能增加胃容積和保留胃部分功能[12-13]。本研究顯示B組術后6個月的Visick分級明顯優(yōu)于A組，I～II級所占比重較大，說明相較全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術，近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術能有效減輕胃部不適和反流性食管炎的癥狀，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，有助于提高患者術后生活質量。

間置空腸雙通道吻合術主要優(yōu)點是防反流效果顯著。食管空腸吻合口下方的空腸段蠕動，有助于阻止和減緩胃酸的反流；空腸和殘胃后壁側側吻合的作用在于發(fā)生反流時殘胃頂部具有胃底賁門作用，防止倒流效果較好[14]。此外，這種雙通道吻合設計能讓流質食物分流，空腸-殘胃-十二指腸-空腸和連續(xù)空腸的雙輸出通道能有效避免食管梗阻等問題，也相對增加了“胃”的容積，大大減少反流的風險。此外，該術式在不影響根治切除前提下，最大程度保留殘胃，同時保持了正常的胃腸生理通道，有助于患者術后飲食和消化，減輕腹瀉、反流等并發(fā)癥癥狀，改善患者生活質量[15]。但該消化道重建方式的缺點在于吻合口多，且操作要求較高，耗時長。但手術醫(yī)師在熟練掌握吻合技巧和吻合器操作的情況下，這一弊端可得到有效解決?？偟膩碚f，近端胃大部切除間置空腸雙通道吻合術和全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術均是治療賁門胃底癌的有效術式，都能取得滿意的腫瘤切除效果，術后3年生存率接近。此外雖然前者手術耗時長，但對減少反流性食管炎、營養(yǎng)不良等遠期并發(fā)癥和提高患者術后生活質量方面具有優(yōu)勢，是一種有效的腫瘤切除后理想的消化道重建手術方案，值得臨床推廣應用。