賴海燕，管晶

(中國人民解放軍第一七四醫(yī)院產(chǎn)科，福建 廈門 361001)

陰道分娩是WHO推崇的分娩方式，對于有陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦原則上建議其進行陰道分娩。但在妊娠和陰道分娩的過程中都會對盆底肌造成壓迫，甚至損傷。盆底功能障礙是陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后比較常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、女性性功能障礙等，給患者帶來較大的危害。據(jù)相關報道[1]，我國已婚已育女性中盆底功能障礙的發(fā)生率為40%。隨著我國二胎政策的開放和實施，產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生率有逐漸上升的趨勢，如不進行及時的干預，癥狀可持續(xù)加重。既往研究[2]表明，通過合理的盆底功能康復能夠預防盆底功能障礙的發(fā)生?，F(xiàn)選取本院2015年10月至2018年4月于進行盆底篩查的240例陰道分娩產(chǎn)婦為研究對象，探討產(chǎn)后盆底康復護理策略的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年4月于中國人民解放軍第一七四醫(yī)院的240例于產(chǎn)后42 d進行盆底篩查的陰道分娩產(chǎn)婦，納入標準：(1)年齡20～40歲，足月生產(chǎn)；(2)自愿參與研究，依從性良好；(3)既往身體健康、無妊娠合并癥、并發(fā)癥；(4)經(jīng)陰道自然分娩，產(chǎn)后惡露干凈，會陰切口愈合良好；(5)新生兒體重2 500～3 999 g；(6)無盆腔手術史、尿失禁史、盆腔脫垂史；(7)認知功能正常。排除標準：(1)妊娠期合并癥、甲狀腺功能異常；(2)心功能不全、肝腎疾病等；(3)合并神經(jīng)肌肉疾?。?4)腸道器質性病變；(5)盆腔手術史；(6)會陰Ⅳ度裂傷者；(7)引產(chǎn)、急產(chǎn)、早產(chǎn)者；(8)哮喘，長期腹壓增加者；(9)肺瘤；(10)癲癇。240例產(chǎn)婦中，120例為2015年10月至2016年12月收治，設為對照組。12010例為2017年1月至2018年4月收治，設為觀察組。對照組中，年齡(27.52±3.56)歲，新生兒體重(3 350±275)g，孕周(39.24±2.67)周。體質量指數(shù)(BMI)(25.54±2.84)kg/m2；文化程度：初中及以下20例，高中或中專35例，大專及以上65例。觀察組中，年齡(26.94±3.75)歲，新生兒體重(3 480±350)g，孕周(39.03±2.54)周。體質量指數(shù)(BMI)為(26.57±3.19) kg/m2。兩組的一般資料均有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)相關倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后42 d進行盆底篩查，對照組于當日指導其進行盆底康復鍛煉，觀察組在對照組的基礎上進行盆底肌低頻電刺激與生物反饋治療，內容如下：

1.2.1 盆底康復訓練 首先向產(chǎn)婦進行盆底功能訓練介紹，講解盆底肌的結構和功能、盆底肌損害的相關因素、盆底康復鍛煉的目的、方法及注意事項。告知產(chǎn)婦鍛煉時取仰臥位，雙腿彎曲，每次先收縮肛門3～5 s，之后放松肛門5～10 s，1個循環(huán)周期的收縮次數(shù)為20～30次，囑患者收縮陰道及肛部肌群鏈，訓練時可伴有腹部、大腿內側肌群、臀部肌群收縮[3]，最終訓練的目標是收縮肛門時間>10 s。每次10 min，4次/d，每周訓練4～5次，鍛煉6～8周，并向產(chǎn)婦強調盆底肌鍛煉的重要性，提高鍛煉的依從性。

1.2.2 盆底電刺激+生物反饋治療 采用生物反饋電刺激儀(法國PhenixU4)行生物電興奮治療，治療前排尿，取平臥位，彎曲雙腿。在髂前上棘皮膚處貼上電極片。將肌電位探頭放入患者的陰道內5～7 cm，對患者的盆底肌肉和神經(jīng)通過電極給予不同的電流刺激，對患者指導和糾正，促進盆底肌力恢復。第1、2周頻率8～33 Hz，脈寬320～740 μs；第3、4周頻率20～80 Hz，脈寬20～320 μs；每周進行2次治療，每次20 min，治療2周，共治療10-15次。通過掃描二維碼的方式指導患者關注研究者的微信公眾號，并加入微信群。在微信平臺上實施延續(xù)性護理，每周向產(chǎn)婦推送盆底康復的健康教育資料，包括盆底康復基本知識、鍛煉的方法、女性產(chǎn)后恢復的實際、體重管理、產(chǎn)后瑜伽等內容。微信群管理人員及時通知患者來院治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底肌收縮力及陰道壓力 于產(chǎn)后篩查時及產(chǎn)后6個月測定以下指標：(1)盆底肌收縮力分為6級，IC級，1～5級[4]。評級越高，肌力的恢復狀越好。(2)陰道壓力：采用陰道壓力測試儀測定。

1.3.2 盆底功能障礙 于產(chǎn)后6個月統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的壓力性尿失禁、盆腔痛、臟器脫垂及陰道膨出的發(fā)生率，統(tǒng)計性生活滿意度(滿意、一般、不滿意)。其中盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、陰道膨出的診斷標準參照相關文獻[5]。

1.3.3 護理滿意度 于產(chǎn)后6個月對盆底康復效果的滿意度進行調查，采用自制的護理滿意度調查問卷，為百分制問卷，評分90分以上記入滿意度。該問卷具有良好的信、效度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件，計量資料的比較采用樣本獨立t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

產(chǎn)后6個月完成所有觀察指標者對照組有75例(62.5%)；觀察組有80例(66.67%)。

2.2 兩組患者的盆底肌力情況及陰道壓力情況比較

兩組產(chǎn)后篩查時的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的肌力以及陰道最大壓力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)后6個月Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的肌力高于對照組，陰道最大壓力高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者盆底功能障礙、性生活滿意度及護理滿意度比較

觀察組臟器脫垂及陰道膨出、盆腔痛、壓力性尿失禁等發(fā)生率低于對照組，性生活滿意度及護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者的盆底肌力情況及陰道壓力情況比較

表2 兩組患者盆底功能障礙、性生活滿意度及護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

盆底功能障礙是陰道分娩后比較常見的并發(fā)癥，由盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙引起，可導致便秘、壓力性尿失禁、性功能障礙等，其發(fā)病率隨婦女年齡增加而升高。我國尿失禁流行病學調查結果顯示，分娩是導致盆底功能障礙第一位的影響因素。電生理實驗有關研究顯示80%的陰道分娩初產(chǎn)婦，產(chǎn)后盆底神經(jīng)傳導會發(fā)生改變。女性妊娠期的盆底肌肉壓力會隨著胎兒的生長而增大，而肌張力處于減退狀態(tài)。另一方面，當分娩時胎兒的娩出又會機械性的壓迫盆底肌肉和神經(jīng)，對其造成不同程度的損傷。相關研究[6]報道，胎兒吸引助產(chǎn)、使用產(chǎn)前、第二產(chǎn)程延長以及巨大兒的產(chǎn)婦其盆底功能障礙的發(fā)生風險會增加4～11倍。盆底肌鍛煉對防治女性妊娠期及產(chǎn)后盆底功能障礙中有積極作用，但大多數(shù)產(chǎn)婦對盆底肌鍛煉的重要性認識不足，鍛煉方法的掌握性差，而且鍛煉依從性低。

盆底電刺激+生物反饋治療也是促進盆底肌功能康復的重要治療措施，通過生物反饋電刺激儀給予一定的電刺激，使盆底肌肉被動收縮，引導正確的肌肉收縮習慣。本研究的結果顯示，在都實施盆底功能鍛煉指導的基礎上，對患者進行盆底電刺激+生物反饋能夠促進產(chǎn)后6個月Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的肌力以及陰道最大張力的提高(P<0.05)。這主要是由于相對于盆底功能訓練而言，盆底電刺激+生物反饋治療通過放置在腹壁和陰道內的電極對患者施加不同強度的電流，使訓練者正確地收縮和放松相關肌肉，促進盆底肌力的恢復，提高盆底肌神經(jīng)敏感性，形成自主控制盆底肌收縮的條件反射。孫智晶等[7]研究顯示，盆底電刺激+生物反饋治療在產(chǎn)后早期的實施能夠減少盆底功能障礙性疾病的風險。袁苗等[8]研究表明，電刺激與生物反饋治療能夠顯著提高產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月的盆底肌力，減少尿失禁和臟器脫垂的發(fā)生，同時能改善產(chǎn)婦的性功能。這提示聯(lián)合治療方法在改善患者肌力方面更有效，兩者可以起到很好的協(xié)同效果，促進盆底功能的恢復。既往有研究對陰道分娩產(chǎn)后的盆底康復訓練時機進行分析，并認為產(chǎn)后42 d進行盆底功能康復訓練的臨床效果最顯著[9]。本研究也是于產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦進行盆底功能篩查時進行盆底功能康復指導及盆底電刺激+生物反饋治療。為提高產(chǎn)婦盆底康復的依從性，研究者基于微信平臺對患者進行延續(xù)性護理，既深化了產(chǎn)婦對盆底康復的認知，又能即時通知產(chǎn)婦來院治療。岳潔雅等[10]研究報道，微信平臺能夠提高產(chǎn)婦對盆底康復認知的自我評價，起到了盆底肌肉鍛煉的知識普及作用。綜上所述，產(chǎn)后盆底康復護理策略能夠促進陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力的恢復，減少盆底功能障礙，值得推廣。