金相，楊美芳

(南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215228)

產(chǎn)后大出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥。由于出血量大，在短時間內(nèi)可引起患者全身凝血功能障礙，不及時治療可引發(fā)全身組織的缺血缺氧[1-2]，預后較差，在我國是導致孕產(chǎn)婦死亡重要原因之一[3]。產(chǎn)后難治性大出血和多種因素(如宮鎖乏力、胎盤黏連、自身血液性疾病、胎盤剝離)有關(guān)[4-5]。當藥物止血和陰道填塞等保守治療無效時，需要行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎甚至子宮切除。雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎操作難度相對較大，效果不理想，而子宮切除止血效果明顯，但嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。子宮動脈栓塞術(shù)作為一種介入治療技術(shù)，在造影引導下能準確推注栓塞劑，快速閉塞動脈管腔，達到止血的目的，適用于手術(shù)治療難以達到止血效果的頑固類出血[6-7]，且適合于希望保留生育功能的患者。本研究回顧性分析了23例行子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)科大出血的效果，總結(jié)手術(shù)處理原則和護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年6月江蘇盛澤醫(yī)院收治的23例難治性產(chǎn)后大出血患者為研究對象。患者年齡23～39歲，中位年齡30歲；其中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩后宮縮乏力17例，前置胎盤2例，胎盤黏連1例，胎盤植入3例。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書?；颊呃塾嫵鲅? 300～1 850 mL，平均(1 685±310) mL，產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極輸液、輸血、擴容，給予藥物止血、按摩子宮，宮腔紗布填塞等內(nèi)科保守治療后無效，行急診介入治療。

1.2 方法

患者術(shù)前均經(jīng)血常規(guī)、心電圖、肝功能、凝血功能檢查，碘過敏實驗成陽性。改善貧血癥狀，確保術(shù)前血紅蛋白≥90 g/L，術(shù)前備血，外周及中心靜脈置管，建立靜脈通路。

患者行持續(xù)硬膜外麻醉。介入醫(yī)生消毒患者雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚后鋪巾，采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈，置入血管鞘。選擇V 3000單C臂數(shù)字剪影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)機的低輻射劑量模式，沿著預先置入的血管鞘，以5F導管先后選擇進入左、右髂內(nèi)動脈進行DSA檢查，初步判定子宮動脈解剖位置、出血部位和出血的動脈分支后，根據(jù)DSA造影結(jié)果行髂內(nèi)動脈遠端插管或超選擇送入子宮動脈起始部位。注入明膠海綿顆粒(500～700 μm)作為栓塞劑，當子宮血流速度減緩至完全停滯時視為栓塞成功，且造影復查顯示子宮異常染色消失、保留子宮動脈主干，確認后退出雙側(cè)導管和血管鞘，應(yīng)用血管壓迫止血劑對雙側(cè)穿刺點加壓止血。對于胎盤植入性出血患者，栓塞前可先給予甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)注射液注入，MTX用量根據(jù)植入胎盤體積和患者體表面積確定，25～50 mg/m2，單次注入劑量<100 mg，根據(jù)優(yōu)勢供血情況分兩側(cè)子宮動脈緩慢注入，其他步驟同前。經(jīng)動脈栓塞治療后超過72 h殘留胎盤組織仍未完全排出者，擬行清宮術(shù)治療。

術(shù)后患者右下肢制動8 h，平躺24 h，穿刺部位加壓包扎并壓沙袋6～8 h，留置導尿管24 h，觀察尿液量及顏色；積極補液、抗生素預防感染和對癥支持治療。觀察患者陰道出血、胎盤組織排出、子宮恢復情況、并發(fā)癥或不良反應(yīng)等。囑患者術(shù)后72 h內(nèi)避免劇烈運動，術(shù)后7 d內(nèi)觀察患者皮膚溫度、顏色、感覺功能和足背動脈搏動情況。部分患者術(shù)后會出現(xiàn)肢體麻木、臀部疼痛等情況，應(yīng)傾聽患者主訴，如出現(xiàn)“5P”征，應(yīng)警惕有下肢靜脈血栓形成[8]；如出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，則應(yīng)警惕有無肺栓塞發(fā)生。術(shù)后住院期間加強患者會陰部護理，出院前針對患者及家屬開展保健知識教育，要求患者定期復查。

2 結(jié)果

2.1 DSA造影表現(xiàn)

23例患者雙側(cè)子宮動脈增粗，子宮明顯增大，病灶處有廣泛的血管增多，其中11例宮腔內(nèi)均可見不同程度的造影劑外溢或造影劑積聚，7例晚期出血患者中有1例表現(xiàn)為假性動脈瘤，其余患者可見動脈分支明顯增多，實質(zhì)期染色較深。胎盤黏連和植入患者胎盤后方及實質(zhì)部位有豐富的血流和血竇改變。栓塞后行造影顯示兩側(cè)子宮動脈已閉塞，胎盤植入范圍變小，邊界變得清晰。胎盤植入患者栓塞前后DSA造影見圖1。

2.2 臨床結(jié)果

23例患者均一次性置管成功，子宮動脈栓塞治療過程順利，手術(shù)時間52～89 min，平均(65.1±12.7)min。MTX用量30～100 mg。除1例胎盤植入患者，其余22例患者介入術(shù)后止血停止，血壓逐漸回升，栓塞后止血時間3～11 min，平均(5.9±2.1)min，術(shù)后1～7 d僅有少量血性惡露。胎盤黏連或植入患者中，1例患者胎盤組織于子宮動脈栓塞化療術(shù)后22 h排出，2例行清宮術(shù)，術(shù)中出血量35 mL和40 mL，殘留胎盤組織排出時間56 h和69 h；1例胎盤植入者行介入術(shù)后仍見持續(xù)陰道出血，經(jīng)對癥治療后無效，給予剖腹胎盤剝離及子宮楔形切除。術(shù)后隨訪半年，未見異常出血，術(shù)后1～3個月患者月經(jīng)周期恢復正常，3個月后彩色超聲復查子宮復舊良好。

2.3 子宮動脈栓塞術(shù)后不良反應(yīng)

23例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的下腹部疼痛，部分患者伴有腰骶部墜脹感，主要由栓塞后局部盆腔器官組織缺血，子宮痙攣收縮引起。給予調(diào)整體位，局部熱敷、按摩或遵醫(yī)囑使用解痙、解熱鎮(zhèn)痛藥物后緩解。5例術(shù)后出現(xiàn)低-中度發(fā)熱(體溫<38.5 ℃)，考慮為局部組織缺血變性、壞死物吸收有關(guān)，囑患者多飲溫水，密切監(jiān)視體溫變化，積極預防感染。15例術(shù)后出現(xiàn)輕度惡性嘔吐，保持患者口腔清潔，必要時給予止吐處理。無患者出現(xiàn)穿刺點滲血、滲液及皮下血腫，無患者并發(fā)異位栓塞、子宮穿孔壞死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

全球范圍內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，而因產(chǎn)后出血死亡的人數(shù)占孕產(chǎn)婦總死亡數(shù)的25%[9]。在我國，產(chǎn)后出血仍是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[10-11]，尤其在偏遠、經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，產(chǎn)后出血引起的死亡可占孕產(chǎn)婦死亡的50%以上?！懂a(chǎn)后出血預防與處理指南(草案)》(2014)中指出，導致產(chǎn)后出血因素主要包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷，胎盤因素和凝血功能障礙，且上述原因可以合并存在，也可以互為因果[12]。本組中宮縮乏力導致產(chǎn)后出血患者占73.91%，其余均為胎盤因素。前置胎盤發(fā)生率和既往剖宮產(chǎn)史密切相關(guān)[13]。前置胎盤患者由于胎盤附著的子宮下段蛻膜發(fā)育不良，同時剖宮產(chǎn)導致子宮切口處肌層和內(nèi)膜缺損，下層肌層薄弱，易進一步形成胎盤黏連和植入。而高前置胎盤及胎盤植入發(fā)生率則會進一步增加產(chǎn)后大出血和子宮切除風險[14]。

目前，幾乎所有的產(chǎn)后出血預防指南都推薦縮宮素、積極管理第三產(chǎn)程及按摩子宮的應(yīng)用[15]。常見的產(chǎn)后出血手術(shù)方法包括子宮壓迫(宮腔紗條填塞術(shù)、宮腔球囊填塞、子宮壓迫縫合)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)，其中經(jīng)導管子宮動脈栓塞具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、止血快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，多用于其他方法單獨使用效果不佳時。尹秀菊等[16]認為凝血功能障礙并非子宮動脈栓塞術(shù)的禁忌證；只要時機正確，子宮動脈栓塞術(shù)便能有效治療產(chǎn)后出血，且并發(fā)癥少。羅方媛等[17]研究報道，對于胎盤植入的患者，動脈栓塞介入治療的止血成功率高于其他各組，而子宮切除率低于其他各組。本研究中22例患者介入術(shù)后止血停止，栓塞后止血時間3～11 min。由于不同產(chǎn)后出血因素之間可同時出現(xiàn)并相互影響，臨床醫(yī)師應(yīng)充分評估產(chǎn)婦出血情況，重視其他止血方式的聯(lián)合應(yīng)用，并考慮產(chǎn)婦院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的風險，若不能止血則盡量減緩出血速度，爭取搶救時問，在快速擴容的同時積極采用介入治療以保留子宮。

栓塞前子宮動脈內(nèi)灌注MTX化療，可提高MTX在胎盤組織中的濃度和效應(yīng)，加速植入胎盤組織的變性、壞死等[18]。此外，介入治療后應(yīng)考慮殘留胎盤組織能否自行吸收與排出及進一步積極治療的時機。本組2例胎盤植入患者行清宮術(shù)，1例因術(shù)后仍然持續(xù)陰道出血，實施子宮楔形切除，這可能和患者自身年齡較大、子宮刮宮、剖宮創(chuàng)傷史有關(guān)。由于壞死的胎盤組織存在感染、化膿風險，且明膠海綿屬于可吸收的中效栓塞劑，約1～2周后閉塞的血管逐漸復通。因此，殘留胎盤組織若在短時間內(nèi)未能自行排出體外，應(yīng)及時行清宮術(shù)等予以清除。對于產(chǎn)前經(jīng)彩超或(和)MRI檢查高度懷疑胎盤黏連和植入的患者，術(shù)前應(yīng)借助影像學檢查明確胎盤位置[19]、子宮切口方式和產(chǎn)后出血高危因素，準備好充分的搶救物品與藥物，充足備血，深靜脈置管。動脈內(nèi)栓塞治療并發(fā)癥少，無長期不良反應(yīng)，且能夠較好的保護患者子宮功能。本組患者術(shù)后最主要的不良反應(yīng)為缺血引起的腹脹、腹痛、腰酸、臀部酸。護理上應(yīng)加強術(shù)后病情監(jiān)測，積極預防栓塞并發(fā)癥和感染。

綜上所述，子宮動脈內(nèi)栓塞治療因?qū)m縮乏力或胎盤因素引起的急性難治性產(chǎn)后大出血創(chuàng)傷小，止血效果好，且并發(fā)癥少。陳耀庭等[18]指出，對于胎盤黏連、胎盤植入合并產(chǎn)后出血，可選用子宮動脈化療栓塞控制或預防出血風險，再配合局部注射MTX，以提高保留子宮的成功率。由于產(chǎn)后出血因素通常相互影響，臨床應(yīng)根據(jù)患者出血病因、可采取的治療方式以及患者的生育要求選擇具體的治療方案。