腦積水兒童粗大動作訓練個案研究

湯青青 惠 圣

（淮北師范大學教育學院 安徽淮北 235000）

一、問題提出

在我國，特殊兒童粗大運動的發(fā)展及干預研究主要集中在腦癱兒童的康復訓練上。馮高起等采取隨機分配的方法將學齡腦癱兒童分為對照組和實驗組，以研究康教結合對其粗大運動發(fā)育和生活能力的影響。結果發(fā)現(xiàn)，采用康教結合對學齡腦癱兒童進行干預，能有效提高學齡前腦癱兒童的粗大運動功能和生活能力[1]。沙莉莉使用個案干預法對腦癱兒童的言語和運動進行干預訓練，結果顯示，個案在語言和運動方面的能力得到顯著提高[2]。然而，教育和康復訓練方面針對腦積水的研究相對較少，其治療方法單一且主要集中在在醫(yī)學領域，如喻厚豐等的腦室腹腔分流術[3]，是通過手術進行腦脊液的引流從而控制腦積水量，控制病情。

腦積水（hydrocephalus）是指腦脊液生成或循環(huán)吸收過程中發(fā)生障礙，導致腦脊液過多造成顱壓增高、腦室擴大的疾病。在運動方面，腦積水兒童通常會表現(xiàn)出功能障礙，如粗大運動和精細運動發(fā)展遲緩。動作的發(fā)育遲緩，導致兒童的生活自理能力低下，不利于兒童融入社會，同時也為家庭增添了負擔。此外，由于運動方面的缺陷，腦積水兒童會產(chǎn)生自卑，害怕社交等心理問題。因此，為了幫助腦積水兒童更好的融入社會生活，增強自信心，減輕其家庭負擔，對腦積水兒童進行針對性的動作訓練就顯得尤為必要。

二、研究方法

（一）研究對象。小白（化名），男，8歲，患有腦積水、癲癇和輕度智力障礙。出生時便患腦炎，住院20 多天后好轉出院。2歲半時再就醫(yī)，診斷為腦積水，沒有做引流手術。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生回饋，部分腦區(qū)存在鈣化和萎縮現(xiàn)象。右眼視力與左耳聽力較差，未進行視力檢查和聽力檢查。（通過觀察判斷）其動作發(fā)展明顯落后于普通兒童。表現(xiàn)為，平衡能力差、肢體協(xié)調能力不足、力量控制不夠、發(fā)力過大或不足。個案目前在機構接受中班教育。個案的日常社交活動較少，主要是同父母在家游戲或跟隨外公外婆去社區(qū)散步玩耍，他最喜歡的游戲活動為撲克牌游戲，喜歡吃糖等小零食。

（二）研究工具。采用臺灣學者林麗英編制的《學前發(fā)展性課評量側面圖》，其粗大動作領域包括四大部分：姿勢控制；轉換姿勢；移動能力；簡單運動技能。每一部分又細化為十幾個小項目，姿勢控制包括頭部控制、頭部轉動、肩部控制等14個項目；轉換姿勢有趴睡至仰躺、仰躺至趴睡、山躺至站等12個項目；移動能力包括左右翻滾、匍匐、爬行等14個項目；簡單運動技能則有跳床、丟接球、蕩秋千等10個項目。

（三）評估結果。正式干預訓練前，讓個案在我校感覺統(tǒng)合訓練室里自由活動，教師在一旁錄像觀察。通過現(xiàn)場觀察及錄像分析，以《學前發(fā)展性課評量側面圖》量表為依據(jù)，記錄評估個案粗大動作發(fā)展狀況。本階段為期兩周，每周一次，每次兩小時。主要內(nèi)容為觀察并記錄個案的運動能力與狀況。個案在感覺統(tǒng)合訓練室里自由活動，活動的內(nèi)容包括蹦床，籃球拋接，羊角球，套圈等。在個案自由活動時不給予任何指導與幫助，結束后根據(jù)所得數(shù)據(jù)繪制評估表（見表1）。

表1 個案粗大動作測評結果

通過表1可知，個案在姿勢控制和移動能力方面得分較高，分別為45/56，35/56,轉換姿勢與簡單運動技能方面得分較低，分別為26/48,14/40,主要表現(xiàn)為站姿跪姿間轉換困難，不能沿直線跑動，四肢運動顯得笨拙，協(xié)調能力差。

（四）方案設計。

1.訓練目標。根據(jù)《學前發(fā)展性課評量側面圖》和日常生活活動能力評估情況制訂訓練計劃,由個案家長將個案送至我校感覺統(tǒng)合訓練實驗室進行針對性的動作訓練。個案干預訓練的主要內(nèi)容是姿勢轉換和簡單運動技能，通過指導訓練以及相應方法的輔助，使個案能夠正確有效的完成站姿-跪姿-站姿轉換、站姿-跪姿-坐姿-站姿轉換、籃球拋接運動、騎羊角球跳躍運動以及套圈運動五項運動（具體目標見表2）。

表2 個案訓練目標

簡單運動技能少許反映無反應無反應能在少許協(xié)助的情況下完成籃球拋接運動能夠對騎羊角球跳躍運動有部分反映能夠對立定套圈有部分反映

2.訓練過程。此次干預訓練為期13 周，共分為3 個階段。包括訓練前評估（2 周）——訓練實施（10 周）——訓練后評估（1周）。訓練前評估與訓練實施每兩周收集1次資料，訓練后評估收集1次資料，共計7次。干預期和干預后資料收集的方法為每項動作訓練完成后，記錄連續(xù)5次個案動作得分。之后，根據(jù)收集的資料繪制個案粗大動作發(fā)展狀況圖。

3.實施訓練。訓練內(nèi)容為轉換姿勢和姿勢控制兩部分，共有5 個項目，分別為站姿-跪姿-站姿轉換練習，站姿-跪姿-坐姿-站姿轉換練習，籃球拋接運動，騎羊角球跳躍運動，立定套圈訓練。每個項目訓練時間為兩周，每次訓練前都進行熱身運動，熱身運動主要是個案跟隨指導教師伴隨音樂做相應的動作，如跟隨《拍拍與敲敲》音樂，指導個案跟隨節(jié)奏快慢做出相應動作。在進行下一個項目訓練前都要復習上一個項目訓練內(nèi)容。訓練時由指導教師訓練為主，并交給家長相應的訓練方法，以便個案回家后由家長指導訓練。為了達到較好的訓練效果，訓練過程中指導教師可以根據(jù)個案的表現(xiàn)及反應做出獎勵或懲罰，豐富訓練內(nèi)容并達到強化訓練的效果。訓練時以撲克牌、拔蘿卜等游戲和零食作為強化物。在進行較難項目的訓練時，采用塑造和漸隱的方式引導個案進行粗大動作分解訓練。此次個案干預訓練的時間從2017年3月4日開始到2017年6月9日結束，為期3個月。在這3個月中，個案因生病和天氣狀況停止訓練2—3次，其余時間為正常訓練時間。訓練情況見表3。

表3 干預期個案動作完成情況

4.訓練后評估。通過指令和部分協(xié)助指導個案做以上動作，觀察并記錄個案動作完成情況。經(jīng)過五次觀察，個案動作完成情況如下表4。通過對表4的觀察與分析可知，個案動作完成的得分率在50%及以上。因此，相比干預前可知，個案的粗大動作訓練對于個案是有效的。

表4 追蹤期個案動作完成情況

三、研究結果

根據(jù)訓練后個案完成動作的表現(xiàn)，記錄訓練后個案粗大動作發(fā)展狀況，表現(xiàn)如下：姿勢控制部分得分51/56；轉換姿勢部分得分41/48；移動能力部分得分54/56；簡單運動技能部分得分32/52。由于不同項目個案能力發(fā)展有差異，因此訓練項目的目標不同，為使不同項目評分標準一致，將個案干預期和追蹤期的得分都與各項內(nèi)容總分相除，得到標準一致的得分比。通過單因素方差分析得出干預前、干預期、干預后的比較結果為F(2，14)=81.83，p＜0.05。事后檢驗發(fā)現(xiàn)，干預前顯著低于干預期，p=0.00；干預期顯著高于干預后，p=0.81；干預前顯著低于干預后，p=0.00.

四、討論

根據(jù)訓練觀察結果繪制訓練前后個案粗大動作發(fā)展對比圖（見圖1），個案在姿勢轉換和簡單運動技能方面有明顯進步，主要是由于這兩類動作對環(huán)境要求較小，個案在訓練室以及家中都可以進行完整的動作訓練，訓練效果較好。但是個案在騎羊角球運動中進步不大，其主要原因是騎羊角球運動對于個案的平衡能力以及腿部和腰部力量要求較高，這說明個案的平衡感和腿部腰部力量仍需要加強訓練。同時，個案在套圈運動中其動作能夠達到要求，但準確性不高，可能是由于個案右眼視力問題導致。在所有訓練項目中，個案在籃球拋接運動的訓練中進步最大，根據(jù)個案在訓練過程中的情緒表現(xiàn)猜測，可能是因為籃球拋接運動至少需要兩人參與，在多人參與的運動中個案會表現(xiàn)出更大的興趣。此外，將零食和他喜歡的撲克牌游戲作為強化物，并且采用塑造和漸隱的方法，對于促進個案粗大動作發(fā)展具有重要的作用。強化物的使用能增加個案興趣，塑造和漸隱法可以降低個案學習每個動作的難度，減少任務失敗帶來的消極情緒和自卑感。因此，在個案訓練過程中不能僅僅關注個案的動作完成情況，更需要關注個案在訓練過程中表現(xiàn)出的情緒及相應的反應，從而改進訓練過程中的內(nèi)容、要求和方法，以促進個案得到最大程度的發(fā)展。

圖1 訓練前后個案粗大動作發(fā)展對比圖

五、反思

（一）影響因素。在為期3 個月的訓練過程中發(fā)現(xiàn)有以下因素影響訓練：首先，訓練時間不充足。由于個案家住市區(qū)，平常個案需要進行基礎文化知識的學習，只能每周六由家長開車帶到我校（在郊區(qū)）的訓練室進行訓練，周日休息。訓練的時間較少，大部分鞏固練習需要依靠家長在家對兒童進行練習，練習的質量得不到保證。其次，訓練的連續(xù)性得不到保證。個案自身狀況，家長原因以及天氣狀況都會影響到訓練活動的連續(xù)性，訓練的中斷也會影響訓練效果。再次，個案自身情緒的影響。小白的毅力較強但是受挫后容易放棄。如果訓練的難度大于他能夠達到的水平，他就不愿意配合，干預前期沒有考慮到這個問題，使得前期的訓練大大的打擊了個案的信心和積極性。同時，個案容易興奮，難以控制，導致訓練延誤。最后，訓練環(huán)境的影響。訓練的場所為我校特教樓的感覺統(tǒng)合訓練室，訓練室中類型多樣的訓練設備容易使個案分心，不能集中注意力進行粗大動作方面的訓練。

（二）改進建議。針對訓練過程中出現(xiàn)的問題，提出以下改進建議：第一，送教上門。對于訓練時間的不足和中斷的情況，建議可以每周六由家長送至有專業(yè)設備的訓練室進行訓練，周日由訓練教師進行送教上門服務，在個案家中進行鞏固練習，但是練習的強度和次數(shù)要減少，保證個案有充足的休息時間。第二，針對個案的情緒問題，應當在制定訓練計劃前就了解并掌握個案會出現(xiàn)的情緒問題，以提前制定干預策略。在訓練過程中出現(xiàn)的新的情緒問題，需要將其詳細記錄下來，不斷調整訓練方案和訓練要求，如個案在進行難度較大的訓練受挫時，則應當根據(jù)個案在訓練過程中表現(xiàn)出的能力狀況及時調整訓練項目的難度，并輔助其他鼓勵措施增加個案的信心和興趣。第三，針對環(huán)境干擾問題，首先采取的策略是避開環(huán)境的干擾，但是考慮到在空曠的環(huán)境中個案沒有訓練的興趣，所以我們需要綜合利用感覺統(tǒng)合訓練室中的各項工具，如沙包可以作為籃球拋接運動的延伸練習。大籠球可以作為個案訓練后進行身體放松的按壓工具。這樣就使得粗大動作干預訓練工具以外的工具成為強化和吸引個案進行訓練的重要道具。此外還需要同指導老師、家長溝通與交流，及時了解個案的生理和心理狀態(tài)，保證訓練連續(xù)有效的進行。