朱媛媛　胡小菁　張贊偉　蘇丹

【摘要】目的探討替格瑞洛對急性ST段拾高型心肌梗死（STEMI）急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的療效。方法選取150例行PCI的STEMI患者的臨床資料分為兩組進(jìn)行分析。對照組采用氯吡格雷治療，觀察組采用替格瑞洛治療，分析兩組患者治療后的臨床療效。結(jié)果兩組患者術(shù)前心肌酶譜水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）a-羥酸脫氫酶（a-HBDH）肌鈣蛋白I（cTnI）水平低于對照組（t=25.12～36.80，P<0.05）。兩組患者術(shù)前T波峰末間期（Tp-e）值、Tp-e/校正QT間期（QTc）值、血小板功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后Tp-e值、Tp-e/QTc值、血小板聚集率、P2Y12反應(yīng)低于對照組（t=6.42～8.54，P<0.05）。觀察組患者出血風(fēng)險發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率分別為9例（12.00%）1例（1.33%），對照組分別為2例（2.67%）、14例（18.67%），觀察組患者術(shù)后出血風(fēng)險發(fā)生率高于對照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對照組（x2=4.81.12.52，P<0.05）。結(jié)論對于經(jīng)PCI治療的STEMI患者，替格瑞洛能有效降低患者血小板聚集率及心血管不良事件發(fā)生率，保護(hù)心肌功能。

【關(guān)鍵詞】替格瑞洛;急性ST段抬高型心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動脈介入;心肌酶譜

中圖分類號：R542.2+2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0534-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.015

急性ST段拾高型心肌梗死（acute st-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的急性冠狀動脈綜合征，可誘發(fā)惡性心律失常、心源性猝死，及時開通梗阻的血管有利于挽救瀕死的心肌【1】。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療STEMI的常用方法，圍術(shù)期需要采取措施拮抗異常激活的血小板，以降低冠狀動脈支架內(nèi)急性血栓事件發(fā)生風(fēng)險【2】。氯吡格雷、替格瑞洛均是P2Y12受體拮抗劑，氯吡格雷需經(jīng)肝臟細(xì)胞色素酶P450生物轉(zhuǎn)化后才具活性，具有起效緩慢的缺點【3】。同時氯吡格雷與血小板P2Y12的結(jié)合不可逆，可能增加出血風(fēng)險。替格瑞洛口服后可直接發(fā)揮拮抗血小板作用，具有起效迅速，血小板抑制作用強等特點【4】。本研究分析替格瑞洛對STEMI經(jīng)急診行PCI患者的療效及心肌酶譜指標(biāo)的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院于2016年10月至2018年10月收治150例行PCI的STEMI患者的臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)服用抗凝藥物不同分為兩組。對照組75例，男46例，女29例，年齡45～77歲，平均（50.41±4.28）歲。觀察組75例，男48例，女27例，年齡47～75歲，平均（51.01±4.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)【5】;（2）年齡45～77歲;（3）發(fā)病時間<12h;（4）首次發(fā)病者;（5）心電圖上至少相鄰2個導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高者;（6）均通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）24h內(nèi)行溶栓治療者;（2）手術(shù)禁忌證者;（3）對本研究藥物過敏者;（4）存在血小板功能異?；蜓“鍦p少癥病史者;（5）合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克者;（6）近期有消化道及腦出血病史者;（7）合并凝血功能障礙者;（8）合并精神異常者;（9）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。兩組行PCI的STEMI患者性別構(gòu)成比、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：兩組患者術(shù)前均給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物口服，術(shù)前給予拜阿司匹林300mg口服。兩組均經(jīng)股動脈采用Judkins法穿刺行冠狀動脈造影，在造影機引導(dǎo)下將導(dǎo)絲通過犯罪血管堵塞部位至血管遠(yuǎn)端，術(shù)中血栓負(fù)荷較重者采用美敦力ExportAP血栓抽吸導(dǎo)管行冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸。冠狀動脈預(yù)擴(kuò)張后植入雷帕霉素藥物洗脫支架，在病變部位釋放。對照組術(shù)前口服氯吡格雷600mg（賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn)）治療，術(shù)后給予75mg/d維持治療1年以上。觀察組術(shù)前口服替格瑞洛180mg（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）治療，術(shù)后給予90mg/次，2次/d維持治療1年以上。分別于術(shù)前、術(shù)后72h抽取空腹靜脈血5mL，肝素抗凝，以4000r/min轉(zhuǎn)速離心10min分離血清，采用快速免疫熒光法檢測a-羥酸脫氫酶（a-HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平，檢測儀器采用美國貝克曼-庫爾特公司Access分析儀。另取1份靜脈血標(biāo)本，于2h內(nèi)采用比濁法檢測二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集率，并檢測P2Y12反應(yīng)。分別于術(shù)前、術(shù)后72h采用美國GEMAC1200同步十二導(dǎo)聯(lián)心電儀檢測T波峰末間期（Tp-e）值、Tp-e/校正QT間期（QTc）值，走紙速度25mm/s。Tp-e是梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波最高點開始至T波終點。采用Bazett公式進(jìn)行校正QT間期。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)前后心肌酶譜水平Tp-e值、Tp-e/QTc值及血小板功能。記錄兩組患者出血風(fēng)險、心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS20.0版處理，計量資料采用（x±s）描述，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者心肌酶譜水平比較：兩組患者術(shù)前心

肌酶譜水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI水平低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者Tp-e值、Tp-e/QTc值比較：兩組患者術(shù)前Tp-e值、Tp-e/QTc值組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后Tp-e值、Tp-e/QTc值低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者血小板功能比較：兩組患者術(shù)前血小.板功能組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后血小板聚集率、P2Y12反應(yīng)低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者出血風(fēng)險、心血管不良事件發(fā)生情況比較：觀察組患者出血風(fēng)險發(fā)生率9例（12.00%），高于對照組2例（2.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=4.81，P<0.05）;心血管不良事件發(fā)生率1例（1.33%）低于對照組，14例（18.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=12.52，P<0.05），見表4。

3討論

目前急診PCI術(shù)已成為治療STEMI最快速、有效的方法，臨床血管開通率高達(dá)90%以上，且創(chuàng)傷較小【6】。但有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)中放置球囊、支架時不可避免地對血管壁造成損傷，可能誘發(fā)形成不穩(wěn)定斑塊，造成支架內(nèi)血栓形成，甚至可能導(dǎo)致二次心肌梗.死腦卒中、心源性猝死等嚴(yán)重不良后果。因此圍術(shù)期應(yīng)重視抗血栓治療【7】。

負(fù)荷劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是目前急診PCI術(shù)前的常規(guī)抗血小板治療，可抑制血小板異常聚集，術(shù)后采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷維持治療可降低支架內(nèi)血栓形成、心血管不良事件風(fēng)險【8】。但氯吡格雷是一種前體藥物，口服后經(jīng)過肝細(xì)胞色素P450同工酶轉(zhuǎn)化后才具抗血小板活性，起效緩慢。加之基因多態(tài)性的影響，不同患者對氯吡格雷的生物轉(zhuǎn)化效率差異較大，導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板效果差異也較大，尤其是氯吡格雷抵抗者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險更大【9】。

替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，其本身具有活性，可直接發(fā)揮抗血小板作用，無需肝細(xì)胞色素P450同工酶激活，可與血小板P2Y12受體可逆性結(jié)合，選擇性拮抗ADP受體，抑制ADP介導(dǎo)的血小板異?；罨?0】。與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有起效更迅速、抗血小板活性更強、不增加出血風(fēng)險等優(yōu)點【11】。本研究中采用替格瑞洛治療者術(shù)后血小板聚集率、P2Y12反應(yīng)低于采用氯吡格雷治療者;出血風(fēng)險發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率低于采用氯吡格雷治療者。這一結(jié)果提示，替格瑞洛具有更好的抗血小板作用，能有效降低采用PCI治療的STEMI患者的心血管不良事件和出血性并發(fā)癥，可更好地保證PCI手術(shù)效果，并增強治療安全性。這是由于氯吡格雷與P2Y12受體結(jié)合是不可逆的，因此出血性并發(fā)癥較多，而替格瑞洛與P2Y12受體結(jié)合是可逆的，因此出血性并發(fā)癥較少【12】。

心肌酶譜是反映心肌損傷程度的靈敏指標(biāo)。STEMI發(fā)生后心肌細(xì)胞受損或壞死，細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI大量釋放人血。此外PCI手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷也會導(dǎo)致心肌酶譜指標(biāo)升高【13】。本研究中采用替格瑞洛治療者術(shù)后CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI水平低于采用氯吡格雷治療者。這一結(jié)果提示，替格瑞洛能有效減輕患者的心肌損傷程度，更有利于患者的預(yù)后。

心肌M細(xì)胞缺血是導(dǎo)致Tp-e延長、獲得性長QT間期綜合征的重要原因。在缺血狀態(tài)下M細(xì)胞動作電位時間顯著延長，跨室壁復(fù)極離散，易導(dǎo)致惡性室性心律失常。Tp-e、Tp-e/QTc比值可反映跨室壁復(fù)極離散度的變化，可作為預(yù)測室性心律失常發(fā)生風(fēng)險的指標(biāo)【14】。本研究中采用替格瑞洛治療者術(shù)后Tp-e值Tp-e/QTc值低于采用氯吡格雷治療者。這一結(jié)果提示，替格瑞洛能有效降低PCI術(shù)后患者發(fā)生室性心律失常發(fā)生風(fēng)險。這可能是由于替格瑞洛具有更好的抗血小板活性，可減輕微血栓形成導(dǎo)致微循環(huán)阻塞，更好地改善心室肌供血，使心室肌復(fù)極時間趨于一致、降低室壁復(fù)極離散度【15】

綜上所述，對于經(jīng)PCI治療的STEMI患者，替格瑞洛能有效降低患者血小板聚集率及心血管不良事件發(fā)生率，保護(hù)心肌功能。

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（收稿日期：2019-4-15 ）