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人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。我國自2013年3月在上海、安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例以來，截至2017年6月30日，共報告1 524例人感染H7N9禽流感病例[1-2]。紹興市自2013年4月確診首例人感染H7N9禽流感病例以來，截至2017年底，全市共發(fā)現(xiàn)27例人感染H7N9禽流感確診病例。為了解人感染H7N9禽流感流行特征，為紹興市防控策略的制定提供科學(xué)依據(jù)，我們對紹興市2013-2017年間確診的27例人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)資料進行了分析。

1 對象與方法

1.1對象 按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以紹興市2013-2017年確診的27例人感染H7N9禽流感病例作為研究對象。

1.2現(xiàn)場調(diào)查 按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)》[4]進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。

1.3標(biāo)本采集 采集病例標(biāo)本和可疑暴露場所外環(huán)境標(biāo)本，其中病例標(biāo)本包括患者鼻、咽拭子和下呼吸道標(biāo)本(氣管吸取物、肺泡灌洗液等)。外環(huán)境標(biāo)本類型主要包括禽類糞便、污水、籠具表面涂抹物、宰殺禽類案板表面涂抹物、禽類飲水等。

1.4實驗室檢測 采用實時熒光定量PCR進行病毒檢測和亞型鑒定。

1.5統(tǒng)計分析 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較主要采用χ2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 2013-2017年紹興市共報告27例人感染H7N9禽流感確診病例，其中男性占59.26%；年齡最小20歲，最大76歲，平均(56.93±13.79)歲；50歲以上年齡組病例占77.78%。病例居住地以農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部為主，分別占44.44%和37.04%。職業(yè)以農(nóng)民居多，占48.15%；88.89%的病例發(fā)生在冬春季。70.37%的病例患有慢性基礎(chǔ)性疾病。40.74%的病例死亡，見表1。

2.2臨床特征 74.07%的病例首發(fā)癥狀以發(fā)熱為主，其中高熱(腋溫≥39 ℃)病例占77.78%。100.00%的病例均為重癥病例，均有重癥肺炎表現(xiàn)。所有病例均使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療，其中96.30%的病例使用達菲。62.96%的病例首次就診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機構(gòu)；病例從發(fā)病到首次就診、入院治療、使用達菲等神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療、確診和死亡時間間隔中位數(shù)分別為1 d、5 d、6 d、7 d和9 d，見表2。

2.3禽類暴露史 92.59%的病例在發(fā)病前10 d內(nèi)有明確的禽類暴露史，其中56.00%的病例僅有活禽市場暴露史，20.00%的病例僅有家禽暴露史，24.00%的病例同時有家禽、活禽市場暴露史。在20例(74.07%)有活禽市場暴露史的病例中，暴露方式主要為經(jīng)過活禽市場/攤位，無購買(45.00%)、購買(45.00%)和售賣(10.00%)，見表3。

表1 2013-2017年紹興市27例人感染H7N9禽流感病例基本特征Tab.1 Basic characteristic of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

表2 2013-2017年紹興市27例人感染H7N9禽流感病例臨床特征Tab.2 Clinical characteristic of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

表3 2013-2017年紹興市27例人感染H7N9禽流感病例禽類暴露情況Tab.3 Poultry exposure way of 27 cases of human infection with avian influenza A (H7N9) in Shaoxing, China, 2013-2017

2.4密切接觸者觀察 按照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)，對27例病例的317例密切接觸者進行連續(xù)一周的醫(yī)學(xué)觀察，其中2例病例在醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、2例出現(xiàn)咳嗽、1例出現(xiàn)流涕，后經(jīng)觀察除1例發(fā)熱病例發(fā)展為H7N9禽流感確診病例外，其他均為一過性癥狀。且5例出現(xiàn)癥狀者咽拭子標(biāo)本經(jīng)實驗室H7N9禽流感病毒檢測，1例H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。

2.5 外環(huán)境檢測情況

2.5.1可疑暴露場所外環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測 采集27例病例發(fā)病前可疑暴露場所外環(huán)境標(biāo)本進行禽流感病毒核酸檢測，可疑暴露場所主要包括病家禽類及其飼養(yǎng)環(huán)境、農(nóng)貿(mào)市場等，共采集可疑暴露場所外環(huán)境標(biāo)本605份，檢出H7亞型禽流感病毒陽性標(biāo)本70份(11.57%)，其中采集病例可疑暴露農(nóng)貿(mào)市場外環(huán)境標(biāo)本377份，檢出H7亞型禽流感病毒陽性標(biāo)本62份(16.45%)；采集病例可疑暴露非農(nóng)貿(mào)市場外環(huán)境標(biāo)本228份，檢出H7亞型禽流感病毒陽性標(biāo)本8份(3.51%)，病例可疑暴露農(nóng)貿(mào)市場陽性率高于非農(nóng)貿(mào)市場(χ2=23.240，P<0.001)。

2.5.2全市外環(huán)境監(jiān)測情況 2013-2017年全市共采集城鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場、規(guī)模養(yǎng)殖場、散養(yǎng)戶等各類場所外環(huán)境標(biāo)本4 412份，檢出H7陽性標(biāo)本334份，H7陽性率為7.57%。不同時段H7N9病例發(fā)病數(shù)與同期外環(huán)境H7陽性率見圖1。其中，采集城鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場外環(huán)境標(biāo)本2 432份，檢出H7陽性標(biāo)本311份，H7陽性率為12.79%,遠(yuǎn)高于其他場所的1.16%(23/1 980)(χ2=210.837，P<0.001)。在城鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場采集的2 432份外環(huán)境標(biāo)本中，采集殺白禽標(biāo)本662份，檢出H7陽性標(biāo)本88份，H7陽性率為13.29%，略高于城鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場其他外環(huán)境標(biāo)本的12.60%(χ2=0.208，P=0.648)。

圖1 2013-2017年紹興市人感染H7N9禽流感病例與外環(huán)境標(biāo)本監(jiān)測情況Fig.1 Relationship between H7N9 cases and positive rate of environment surveillance in Shaoxing, China, 2013-2017

3 討 論

本研究通過對紹興地區(qū)2013-2017年報告的27例人感染H7N9禽流感病例臨床特征和流行病學(xué)調(diào)查資料分析發(fā)現(xiàn)，男性、高年齡組(年齡在50歲以上)、農(nóng)民和患有基礎(chǔ)性疾病者是感染H7N9禽流感病毒的主要人群，這與國內(nèi)其他同類研究結(jié)果基本一致[5-7]。88.89%的病例發(fā)生在冬春季，74.07%的病例首發(fā)癥狀以發(fā)熱為主。提示在冬春季禽流感流行季節(jié)，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視發(fā)熱門診、預(yù)檢分診工作。

通過對H7N9禽流感患者發(fā)病就診相關(guān)信息分析發(fā)現(xiàn)，患者從發(fā)病到首次就診、入院治療時間間隔中位數(shù)分別為1 d、5 d，且100.00%的病例均為重癥病例，均有重癥肺炎表現(xiàn)，這可能與患者就診不及時，延誤治療導(dǎo)致病情持續(xù)加重有關(guān)。使用達菲等神經(jīng)氨酸酶抑制劑對于H7N9禽流感防治具有重要意義，相關(guān)研究顯示[8]對于H7N9禽流感患者在發(fā)病后24～36 h內(nèi)使用達菲等神經(jīng)氨酸酶抑制劑效果較好，本次研究中雖然100.00%的病例均使用達菲等神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療，但是患者從發(fā)病到使用達菲等神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療時間間隔中位數(shù)為6 d。與全國H7N9禽流感病死率(39.3%)相比[2]，紹興市H7N9禽流感患者病死率(40.74%)偏高的原因可能與患者早期用藥治療不規(guī)范、錯失最佳治療時機有關(guān)。此外，62.96%的病例首次就診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機構(gòu)，顯示基層醫(yī)療機構(gòu)對H7N9禽流感診療能力有限、對可疑癥狀不敏感，也是導(dǎo)致H7N9禽流感患者延誤治療、錯失最佳治療時機的又一重要原因。

在禽類暴露史方面，20例(74.07%)病例在發(fā)病前10天內(nèi)有明確的活禽市場暴露史，通過采集病例可疑暴露農(nóng)貿(mào)市場外環(huán)境標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)，H7亞型禽流感病毒陽性率達16.45%，高于可疑暴露非農(nóng)貿(mào)市場場所陽性率；同時，城鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場外環(huán)境標(biāo)本中H7陽性率遠(yuǎn)高于其他場所，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=210.837，P<0.001)，提示H7亞型禽流感病毒來源于活禽交易市場的可能性較大，且活禽交易市場可能受到持續(xù)污染。在2014年7月1日全面關(guān)停主城區(qū)活禽交易市場，推行家禽“定點屠宰、殺白上市”工作后，疫情上升趨勢得到有效遏制，但是通過采集殺白禽標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)，H7陽性率仍然較高，提示除改變禽類消費習(xí)慣外，應(yīng)進一步加大監(jiān)管力度，杜絕無檢疫合格標(biāo)識的禽類產(chǎn)品上市，確保市場上銷售的禽類產(chǎn)品安全、可靠。另外，在27例病例中，20.00%的病例僅有家禽暴露史，提示H7亞型禽流感病毒可能由農(nóng)貿(mào)市場向農(nóng)村地區(qū)家禽散養(yǎng)戶蔓延。

目前，H7亞型禽流感病毒可能存在有限的人傳人模式[9-11]。在27例病例中，有1例系病例密切接觸者，在醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)診斷為H7N9禽流感病例，提示在今后的工作中，無論個人還是醫(yī)療機構(gòu)，均應(yīng)加強個人防護，避免因近距離接觸、醫(yī)院感染等導(dǎo)致的類似悲劇的發(fā)生。