山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

黃疸是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的重要章節(jié)，討論的范圍與西醫(yī)黃疸意義基本相同[1]，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸及阻塞性黃疸，可由急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病、腫瘤等多種急慢性疾病引起，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，也具有中醫(yī)臨床治療優(yōu)勢(shì)的病種之一，因此對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)無(wú)論是理論課程的學(xué)習(xí)，還是臨證診療能力培養(yǎng)都具有重要意義。

中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法就是將《傷寒論》、《金匱要略》所載黃疸經(jīng)方，及其他中醫(yī)典籍中的黃疸經(jīng)方和黃疸醫(yī)案導(dǎo)入到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的黃疸教學(xué)中。應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入教學(xué)法，對(duì)幫助學(xué)生理解《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的病證和拓寬學(xué)生的中醫(yī)臨床視野和培養(yǎng)中醫(yī)科研思維，提高學(xué)生辨病和辯證相結(jié)合的中醫(yī)臨床能力都具有重要的作用和意義[2]。

1 《傷寒雜病論》黃疸相關(guān)的經(jīng)方導(dǎo)入

張仲景對(duì)黃疸病的論述是廣義的，其包括狹義的黃疸與發(fā)黃證，與郁熱、濕熱、寒濕、虛寒、瘀血、水飲等多種病機(jī)有關(guān)，在《傷寒論》中對(duì)廣義黃疸的描述有“面目及身黃”、“身必發(fā)黃”、“身黃”、“身目為黃”等，將黃疸分為黃疸、酒疸、谷疸、黑疸、女勞疸五種類(lèi)型，并在《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇》中提及萎黃?。骸安≌呶S……利不止者死[3]?！?而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將黃疸與萎黃分節(jié)論述。《傷寒雜病論》指出“黃家所得，從濕得之?！辈⑻岢隽?“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當(dāng)以汗解之”的治療大綱，其創(chuàng)制的茵陳蒿湯、茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等經(jīng)典名方至今仍在臨床廣泛應(yīng)用[4]。在教學(xué)中可直接導(dǎo)入《金匱要略·黃疸病脈證并治》中的相關(guān)經(jīng)方外，《傷寒論》中另有多個(gè)方證條文提及身黃一癥都可以導(dǎo)入課堂中進(jìn)行對(duì)比教學(xué)。見(jiàn)表1。

通過(guò)導(dǎo)入《傷寒雜病論》廣義黃疸經(jīng)方，可以分析看出對(duì)于廣義黃疸的病機(jī)論述非常廣泛，主要包括郁熱、濕熱、寒濕、虛寒、瘀血、水飲等多種病機(jī)，但“濕”在發(fā)病主要因素，其涉及的經(jīng)方包括了利尿、化濕、解表、攻里、清熱、活血化瘀、溫中補(bǔ)虛等多種治療原則[5]。這一點(diǎn)可以對(duì)比《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，是將黃疸與萎黃分節(jié)論述，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)黃疸病機(jī)的認(rèn)識(shí)上繼承張仲景“從濕得之”的思想，辨證以陰陽(yáng)為綱分陽(yáng)黃和陰黃，治療上以化濕邪、利小便為治療大法，對(duì)于萎黃則責(zé)之于脾土虛弱，治療上以調(diào)理脾胃、益氣補(bǔ)血為主[6]。

2 選取中國(guó)古籍中的治療黃疸的中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入

從中醫(yī)古籍閱讀及全文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、中醫(yī)藥在線、中醫(yī)E百、中醫(yī)寶典等數(shù)據(jù)庫(kù)中查找治療黃疸的方劑，如在中醫(yī)E百方劑數(shù)據(jù)庫(kù)中有治療黃疸方劑共計(jì)244首，如圖1。

表1 《傷寒雜病論》廣義黃疸經(jīng)方

從中選擇代表性典籍中所記載的組方簡(jiǎn)明，配伍巧妙，療效突出且在臨床上應(yīng)用較為廣泛的方劑，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中治療黃疸的“必效散”由葶藶子，龍膽草，梔子，茵陳，枳實(shí)和甘草組成；《溫病條辨》中治“夏秋濕熱氣蒸，外干時(shí)令，內(nèi)蘊(yùn)水谷，病黃疸而腫脹”的“二金湯”由雞內(nèi)金，海金沙，厚樸，大腹皮，豬苓和通草組成；《外臺(tái)秘要》載“風(fēng)水黃疸，體大如囊，面目皆合，陰腫如斗” 的甘遂丸由甘遂，葶藶子，杏仁，巴豆組成。《玉案》中治療黃疸。口淡咽干，惡寒發(fā)熱”的秦艽飲子是由白術(shù)，茯苓，秦艽，肉桂和橘紅組成。再如《圣濟(jì)總錄》《衛(wèi)生寶鑒》《景岳全書(shū)》《醫(yī)學(xué)心悟》等都有黃疸專(zhuān)篇論述及經(jīng)方介紹，如《醫(yī)學(xué)心悟》中的額“茵陳術(shù)附湯”已經(jīng)成為陰黃的代表方劑，再如《醫(yī)學(xué)集成》記載了“陽(yáng)疸”用“分濁散”或“苓術(shù)茵陳湯”；“陰疸”由“濟(jì)水湯”或“加減五苓散”，都可以作為導(dǎo)入的素材。

3 取含中醫(yī)經(jīng)典名方的黃疸病案驗(yàn)案導(dǎo)入

《古今醫(yī)案按》中虞天民治“谷疸證”醫(yī)案：以胃苓湯去桂加茵陳數(shù)十帖，黃退，自以為安，不服藥十?dāng)?shù)日，后至晚目盲。虞曰，此名雀目，為蓋濕痰盛而肝火有余也，且曰：不早服制肝補(bǔ)脾消痰之劑必成蠱脹，病人不信，半月后腹脹痞滿求治，仍以胃苓湯倍二術(shù)加木通、麥冬煎湯一月而安。又有江篁南皮膚目睛皆黃，小溲赤,左脈弦而數(shù)，午后發(fā)熱,五更方退,以茵陳五苓散、以黃芪建中湯等加減的治療過(guò)程。再如王士維《回春錄》中記載“懷妊患痢，醫(yī)投溫燥止?jié)?，腹痛甚而遍身發(fā)黃”病案，王孟英診其為暑濕也，與黃芩，黃連，金銀花，白茅根，桑葉，梔子，茵陳，冬瓜皮等藥物而愈。選擇此類(lèi)中醫(yī)經(jīng)典名方病案導(dǎo)入到教學(xué)中,不但能夠使學(xué)生加深對(duì)教材黃疸病證的理解，而且可以讓學(xué)生了解和認(rèn)識(shí)更多的中醫(yī)經(jīng)典名方，開(kāi)闊學(xué)生的臨床思維能力。

4 中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入教學(xué)法在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸一節(jié)中的具體實(shí)施

4.1 將《傷寒雜病論》中有關(guān)黃疸條文與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸辨治分型比較 如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中列有濕熱疫毒熾盛證(急黃)一證，而《傷寒雜病論》中未載有此證型，但《傷寒論》在風(fēng)溫證 “若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘈瘲?！贝藶榛鸾侔l(fā)黃，亦屬急癥，且有熱盛動(dòng)風(fēng)、火傷營(yíng)血的癥狀，病機(jī)似與急黃證相近，可以以此來(lái)進(jìn)行互參討論。

而《金匱要略》治諸黃所用之“瓜蒂湯可適用于谷疸、酒疸、黑疸等濕熱壅上發(fā)黃者，即“酒黃疸者……脈浮者，先吐之……酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈?！倍吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中未有相應(yīng)分型[7]。

《金匱要略》言：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！碧岬饺酎S疸發(fā)病過(guò)程中，伴見(jiàn)腹痛、嘔吐癥狀，是邪在少陽(yáng)，郁遏膽火所致，證見(jiàn)身目俱黃，黃色鮮明，右脅、腹部脹滿疼痛，納差嘔吐，口苦咽干，身熱或寒熱往來(lái)，小便黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑。治宜和解少陽(yáng)樞機(jī)，通腑泄熱退黃。此處柴胡湯后世醫(yī)家多認(rèn)為是小柴胡湯[8]，如尤在涇《金匱要略心典》言：“以小柴胡湯散邪氣，止痛嘔。”此證型《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》有載，方選大柴胡湯加減。相對(duì)而言小柴胡湯補(bǔ)瀉兼施，大柴胡湯清腑泄熱之力更強(qiáng)，臨證應(yīng)根據(jù)邪正盛衰靈活選方加減。這里可以提示學(xué)生進(jìn)一步探討，到底“宜柴胡湯”是宜大柴胡湯還是小柴胡湯。

《傷寒論》 “太陽(yáng)病，身黃，……其人如狂者，血證諦也” 之抵擋湯是由血熱互結(jié)于下焦所致，治當(dāng)破血逐瘀泄熱，血熱去則黃自退；而在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中并未提到此證型，而是論述了臨床更為常見(jiàn)的氣滯血瘀證，證見(jiàn)脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，舌有瘀斑，脈澀等，治以疏肝理氣、活血化瘀，方選逍遙散合鱉甲煎丸。這也可以讓學(xué)生進(jìn)行對(duì)照學(xué)習(xí)。

此外，《金匱要略》治邪氣在表兼有表虛之黃疸，用桂枝加黃芪湯，而兼有表實(shí)者，則用麻黃連軺赤小豆湯，治療水熱互結(jié)，交蒸互郁而至發(fā)黃的“一身面目黃腫”的越婢加術(shù)湯等證型，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中未論述此證型。

4.2 學(xué)生課后整理總結(jié)中醫(yī)古籍有關(guān)黃疸的中醫(yī)經(jīng)典名方 以課后作業(yè)或者中期考核作為學(xué)業(yè)任務(wù)，讓學(xué)生收集整理治療黃疸的中醫(yī)經(jīng)典名方，包括《傷寒雜病論》的相關(guān)方證條文、或者古籍名方、案例、驗(yàn)案或醫(yī)話等，使學(xué)生在收集案例或者經(jīng)方的同時(shí)，培養(yǎng)提高其獨(dú)立學(xué)習(xí)中醫(yī)古籍的能力，并鍛煉學(xué)生查閱文獻(xiàn)和整理文獻(xiàn)的能力，同時(shí)也可以豐富教師《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》黃疸病證的中醫(yī)經(jīng)典名方備課資料庫(kù)。

4.3 培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)科研創(chuàng)新思維能力 在中醫(yī)經(jīng)典名方拓展導(dǎo)入教學(xué)中，鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生找到可以進(jìn)行研究的點(diǎn)，結(jié)合古籍文獻(xiàn)查閱，讓學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典名方進(jìn)行拓展思考并嘗試以學(xué)術(shù)論文的形式進(jìn)行論述。

如在整理總結(jié)黃疸相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典名方中，可以發(fā)現(xiàn)有多首治療黃疸的方劑都含有“秦艽”這味中藥，有的方劑甚至以秦艽為君藥，而《中藥學(xué)》課本上秦艽屬于祛風(fēng)濕藥，如圖2。其作用是“祛風(fēng)濕，清濕熱，止痹痛”，這就引導(dǎo)學(xué)生課后去查一下秦艽的臨床藥理作用，從知網(wǎng)上查閱秦艽與黃疸的關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)有《重用秦艽退黃疸》、《秦艽治療黃疸作用的初探》、《以秦艽為主治療小兒急性黃疸型傳染性肝炎20例療效觀察》、《秦艽丸加味治療狼瘡性肝炎》等論述秦艽退黃作用的文章。以此提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)科研的興趣和能力。

中醫(yī)經(jīng)典名方導(dǎo)入法可以挖掘?qū)W生對(duì)經(jīng)典著作的興趣，提高學(xué)生臨床辨證能力和科研創(chuàng)新能力，通過(guò)將中醫(yī)經(jīng)典名方、驗(yàn)案導(dǎo)入到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的課堂學(xué)習(xí)和課外作業(yè)中，是激發(fā)學(xué)生 “學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)典”學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動(dòng)學(xué)生，開(kāi)拓培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維和中醫(yī)科研能力的有效教學(xué)手段。