董珍艷 潘習(xí)彰 聶春香 蘇偉逸 趙丹鳳 陳小鳳 陳坤連

(廣西桂東人民醫(yī)院護理部，梧州市 543001，電子郵箱：2678799938@qq.com)

血液透析濾過是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，增加超濾和溶質(zhì)的對流運轉(zhuǎn)，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法[1]。血液透析濾過采用高通透析濾過器，清除中分子毒素效果較好，臨床上適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、胸腔內(nèi)積液或腹水、藥物中毒或高磷血癥的維持性血液透析患者。血液透析濾過過程中置換液補充方法的選擇每個醫(yī)院不盡相同，以前稀釋和后稀釋比較常見。前稀釋的優(yōu)點是血液在進入透析濾過器前已被稀釋，故血流阻力小，不易在濾過膜上形成蛋白質(zhì)覆蓋層，可減少抗凝劑應(yīng)用，其缺點是清除率低；后稀釋的優(yōu)點是清除率高，可減少置換液用量，缺點是水分被大量超濾后血液濃縮，易在濾過膜上形成蛋白質(zhì)覆蓋層，肝素用量多于前稀釋。本研究對比前稀釋聯(lián)合可調(diào)控超濾曲線及鈉曲線模式與后稀釋及均速超濾在血液透析濾過患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年8月在我院血液凈化室行維持性血液透析的終末期腎病患者200例作為研究對象。納入標準：(1)患者對本研究知情同意；(2)終末期腎病患者的診斷標準[2]：即腎小球濾過率降至15 ml/(min·1.73 m2)以下時即可診斷；(3)18歲≤年齡<75歲；(4)血管通路好，為內(nèi)瘺或中心靜脈置管患者；(5)無活動性出血癥狀；(6)超濾體重不超過干體重5%的患者。排除標準：(1)孕婦及年老體弱患者；(2)有出血傾向的患者；(3)血管條件差，無內(nèi)瘺、無中心靜脈置管或內(nèi)瘺及置管堵塞者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組100例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血液透析濾過方法：使用德國費森尤斯5008S透析機，高通量聚鏈中空纖維膜血液透析濾過器“TORAY”TS-1.6 UL，透析液與置換液為碳酸氫鹽透析液，透析液溫度36℃～38℃，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管。血液透析濾過時血流量速度為200～250 ml/min，透析濾過時間3.8～4 h，血液透析周期為3次/周，其中血液透析濾過周期為1次/周。

1.2.2 置換液補充途徑及超濾模式：按照2016年版血液凈化標準操作規(guī)程中血液透析濾過治療上機操作流程[3],在第五步的預(yù)沖補液管過程，觀察組使用前稀釋將補液管連接動脈壺，置換量的流速為血流量的1/2,對照組使用后稀釋將補液管連接靜脈壺，置換液的流速為血流量的1/3。觀察組利用手工調(diào)控超濾曲線及鈉濃度曲線：第1小時超濾量占總量40%，鈉濃度為145 mmol/L；第2小時超濾量占總量30%，鈉濃度為142 mmol/L；第3小時超濾量占總量20%，鈉濃度為138 mmol/L；第4小時超濾量占總量10%，鈉濃度為135 mmol/L[4]。對照組將超濾方式設(shè)置為均速超濾，鈉濃度設(shè)置為140 mmol/L。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者血液濾過器有無凝血情況，凝血判斷按文獻[5]；(2)記錄兩組患者血液透析濾過過程肝素使用量；(3)觀察兩組患者透析濾過前后血液中分子物質(zhì)(β2-微球蛋白、胱抑素、血磷)及肌酐水平；(4)觀察兩組患者舒適度及低血壓發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血液透析濾過過程肝素使用量比較 觀察組患者首劑肝素用量及血液透析濾過過程肝素追加量均少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血液透析濾過過程肝素使用量比較(x±s)

2.2 兩組患者血液透析濾過前后血中分子物質(zhì)、肌酐水平比較 血液透析濾過后，兩組患者的中分子物質(zhì)、肌酐水平均較血液透析濾過前降低，但兩組患者此兩項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者透析濾過前后血β2微球蛋白、胱抑素C、血磷、肌酐水平比較(x±s)

組別n磷(mmol/L)治療前治療后t值P值肌酐(μmol/L)治療前治療后t值P值觀察組1002.74±0.340.98±0.1945.443<0.001916.35±230.62464.87±183.1815.329<0.001對照組1002.66±0.300.91±0.1750.881<0.001908.47±256.63450.61±189.4414.354<0.001 t值1.7652.7940.2280.541P值0.0790.0060.8200.589

2.3 兩組患者舒適度、血液濾過器凝血、低血壓發(fā)生率情況比較 觀察組患者在治療過程中有5例感到不適，包括焦慮、頭暈，對照組有45例感到不適，主要表現(xiàn)為頭暈、心前區(qū)不適、抽搐。觀察組不適率、血液透析濾過器凝血率及低血壓發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者舒適度、血液透析濾過器凝血率、低血壓發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

自20世紀70年代開始,血液透析濾過開始在臨床上應(yīng)用,將透析與濾過合二為一，可彌補兩者不足。透析濾過既可通過彌散高效清除小分子物質(zhì)，又可通過對流高效清除中分子物質(zhì)，從而提高治療效果，是一種高效短時的血液凈化治療模式，可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率及患者的全因死亡率，提高生存質(zhì)量[6]。韋明欣[7]的一項薈萃分析顯示，血液透析濾過置換液輸入途徑不同，置換效果也不盡相同。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首劑肝素用量及血液透析濾過過程肝素追加量均少于對照組(P<0.05)，提示與后稀釋比較，前稀釋模式中血液在進入濾過器前已經(jīng)被稀釋，血流阻力小，不易在濾過膜形成蛋白覆蓋層，透析濾過器凝血較少，從而減少肝素用量。

長期維持性血液透析患者其機體過多的水分均需要通過透析過程超濾清除，如超濾過多，毛細血管的再充盈率小于超濾率，超濾速度過快，有效血容量減少，透析液鈉離子濃度過低可導(dǎo)致血液透析性低血壓[8]，前稀釋配合可調(diào)控曲線超濾及曲線鈉濃度，使置換液在動脈壺進入血液透析濾過器后再進入患者體內(nèi)，使機體體液處于平衡狀態(tài)，減少心臟前負荷，增加患者的舒適感；在血液透析濾過一段時間后，水分減少及毛細血管再充盈降低，滲透壓鈉離子濃度降低，可以在不增加鈉負荷的前提下保障心血管功能，降低低血壓的發(fā)生率。有學(xué)者報道[9-10]鈉曲線、超濾曲線模式可以降低高超濾血液透析患者低血壓的發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示觀察組低血壓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，但兩組患者血液中分子物質(zhì)、肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示前稀釋配合曲線超濾及曲線鈉濃度，可以快速超濾大量水潴留，使血液濃縮、血漿膠體滲透壓上升、毛細血管外液體不斷移向毛細血管內(nèi)、毛細血管再充盈，曲線鈉可以提高血漿鈉濃度和血漿滲透壓，減少低血壓發(fā)生率，且對清除中分子物質(zhì)及肌酐水平無影響。

綜上所述，與后稀釋及均速超濾比較，在血液透析濾過過程中，采用前稀釋聯(lián)合可調(diào)控超濾曲線及鈉曲線模式可以降低血液透析濾過器的凝血及低血壓發(fā)生率，減少抗凝劑用量，減輕心臟前負荷，提高患者舒適度，對中分子物質(zhì)及肌酐清除無影響。