李 月

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手術(shù)室，江蘇省南京市 210019，電子郵箱：776820027@qq.com)

近年來(lái)，隨著小兒外科技術(shù)迅速發(fā)展，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜程度高的新生兒外科手術(shù)也逐漸開(kāi)展[1]。新生兒皮膚較成年人更薄，體表面積更大，但其自身體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)能力較弱，容易發(fā)生低體溫等相關(guān)并發(fā)癥[2-3]。暖風(fēng)毯是一種新型的調(diào)溫設(shè)施，可以幫助患兒在術(shù)中保持體溫。在外科手術(shù)中應(yīng)用高頻電刀可加快手術(shù)進(jìn)程，減少術(shù)中出血，但使用一次性黏性負(fù)極板存在皮膚灼傷、過(guò)敏、紅腫、壓傷等風(fēng)險(xiǎn)，新生兒皮膚肌層薄，更容易出現(xiàn)以上不良反應(yīng)[4]。本研究將智能回路墊聯(lián)合暖風(fēng)毯應(yīng)用于新生兒外科手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年6月在我院行外科手術(shù)治療的50例新生兒，男24例，女26例，日齡(12.6±3.5)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均具有全身麻醉下外科手術(shù)治療指征；(2)無(wú)嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病；(3)患兒家長(zhǎng)均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)低能兒、癡呆或無(wú)法配合醫(yī)生遵從醫(yī)囑者；(3)術(shù)中術(shù)后病情發(fā)生重大變化，無(wú)法繼續(xù)參與研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組25例，其中觀(guān)察組男13例，女12例，日齡(11.9±3.2)d；行開(kāi)腹先天性巨結(jié)腸切除術(shù)16例，行開(kāi)腹小腸切除吻合術(shù)9例；手術(shù)用時(shí)(3.9±0.9)h。對(duì)照組男11例，女14例，日齡(13.5±3.9)d；行開(kāi)腹先天性巨結(jié)腸切除術(shù)14例，行開(kāi)腹小腸切除吻合術(shù)11例；手術(shù)用時(shí)(4.3±1.1)h。兩組患兒的日齡、性別、手術(shù)時(shí)間及術(shù)式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患兒進(jìn)入手術(shù)室后將室溫調(diào)至25℃，均采用靜脈與吸入復(fù)合麻醉，靜脈誘導(dǎo)麻醉后氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，使用七氟烷-氧氣-空氣吸入復(fù)合異丙酚及瑞芬太尼靜脈輸注進(jìn)行麻醉維持。觀(guān)察組患兒于麻醉后采用智能回路墊聯(lián)合暖風(fēng)毯進(jìn)行保溫及手術(shù)：將暖風(fēng)毯平鋪于患兒身下，調(diào)節(jié)送風(fēng)溫度，術(shù)前最高調(diào)到42℃進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中維持在38℃左右；插入肛溫探頭監(jiān)測(cè)患兒術(shù)中直腸溫度。智能回路墊平鋪于暖風(fēng)毯下，選用由美國(guó)MEGADYNE公司生產(chǎn)的兒科單導(dǎo)線(xiàn)(軟性)/0840規(guī)格的美格智能回路墊，術(shù)前將智能回路墊有圖案的一面朝上平鋪于手術(shù)床上，在回路墊上放置無(wú)菌單以避免患兒皮膚與回路墊直接接觸，盡可能使患兒軀干及四肢與回路墊接觸面積達(dá)到最大，以最大限度地分散回路墊表面的受壓，注意在消毒時(shí)避免沾濕無(wú)菌單。將智能回路墊的插頭同導(dǎo)線(xiàn)一端相連接，導(dǎo)線(xiàn)另一端同電刀相連接[5]，然后常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)畢用清潔液或清水擦洗智能回路墊。對(duì)照組患兒采用一次性黏性負(fù)極板聯(lián)合暖風(fēng)毯進(jìn)行保溫及手術(shù)：暖風(fēng)毯使用同觀(guān)察組。將一次性黏性負(fù)極板粘貼在患兒肌肉較為豐富、平坦且表面干燥無(wú)毛發(fā)的區(qū)域，與皮膚完全接觸，負(fù)極板盡量靠近手術(shù)區(qū)域，然后常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中注意防止負(fù)極板移位，使其保持平整；術(shù)畢按醫(yī)療垃圾處理一次性負(fù)極板。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄兩組患兒術(shù)前、術(shù)中30 min、60 min、90 min及術(shù)畢的體溫。(2)比較兩組患兒圍術(shù)期循環(huán)指標(biāo)及麻醉復(fù)蘇指標(biāo)：循環(huán)指標(biāo)包括術(shù)中平均動(dòng)脈壓、多巴胺使用率及擴(kuò)血管藥物使用率，術(shù)中患兒收縮壓<60 mmHg時(shí)給予小劑量多巴胺升壓治療，患兒收縮壓>130 mmHg時(shí)給予擴(kuò)血管藥物降壓治療。麻醉復(fù)蘇指標(biāo)包括患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率。(3)比較兩組患兒術(shù)中術(shù)后意外事件發(fā)生率(包括壓傷、皮膚過(guò)敏、術(shù)中機(jī)器故障)及家屬滿(mǎn)意度：采用自制滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)家屬滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿(mǎn)意、較為滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意及不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+較為滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢時(shí)體溫比較 兩組患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)畢時(shí)的體溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=13.226，P組間<0.001)，其中觀(guān)察組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)及術(shù)畢時(shí)的體溫均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患兒的體溫均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=6.425，P時(shí)間=0.001)；分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=11.318，P交互<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒體溫比較(x±s，℃)

注：與觀(guān)察組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患兒圍術(shù)期循環(huán)指標(biāo)及麻醉復(fù)蘇指標(biāo)比較 觀(guān)察組患兒術(shù)中平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，多巴胺使用率、麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患兒擴(kuò)血管藥物使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期循環(huán)指標(biāo)及麻醉復(fù)蘇指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒意外事件發(fā)生率及家屬滿(mǎn)意度比較 對(duì)照組發(fā)生壓傷4例、皮膚過(guò)敏3例、術(shù)中機(jī)器故障5例，意外事件總發(fā)生率為48.0%(12/25)，觀(guān)察組未發(fā)生意外事件，對(duì)照組意外事件發(fā)生率高于觀(guān)察組(χ2=15.789，P<0.001)。觀(guān)察組患兒家屬總滿(mǎn)意度為96.0%(24/25)，高于對(duì)照組的72.0%(18/25)(χ2=5.357，P=0.022)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒家屬滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討 論

高頻電刀是切割組織的電外科器械，其通過(guò)有效電極尖端釋放的高頻、高壓電流，在與人體組織接觸時(shí)對(duì)組織加熱，使組織分離并很快凝固，從而發(fā)揮切割及止血的作用[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在全球范圍內(nèi)，使用高頻電刀的手術(shù)占手術(shù)總量的85%左右[7]。因此，高頻電刀手術(shù)中的安全風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。新生兒體表面積相對(duì)較大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，對(duì)其實(shí)施高頻電刀手術(shù)更容易出現(xiàn)體溫異常[8]。高頻電刀在使用過(guò)程中，電流從刀筆流入人體，然后從負(fù)極板流出，因而負(fù)極板的恰當(dāng)選用關(guān)系到使用高頻電刀手術(shù)中意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的大小[9-10]。近些年來(lái)，一次性黏性負(fù)極板被廣泛應(yīng)用于高頻電刀手術(shù)，但在一次性黏性負(fù)極板應(yīng)用于新生兒手術(shù)中仍有灼傷、皮膚過(guò)敏、紅腫、壓傷及術(shù)中機(jī)器故障等風(fēng)險(xiǎn)，使患兒的麻醉復(fù)蘇及家屬的滿(mǎn)意度受到不同程度的影響[11]。一次性黏性負(fù)極板對(duì)護(hù)理人員粘貼技術(shù)的要求較高，且容易受到其他因素的影響，當(dāng)一次性黏性負(fù)極板的有效粘貼面積減少，則電流的密度上升，從而導(dǎo)致上述意外事件發(fā)生。新生兒皮膚肌層薄、四肢周徑小等生理特點(diǎn)使得其與負(fù)極板的有效接觸面積更小，從而易受到電流變化帶來(lái)的侵害[12]?；颊咂つw易出汗、多毛、油脂分泌多等均可影響一次性黏性負(fù)極板的使用，不僅加大了手術(shù)室人員的工作量，影響手術(shù)效率，也增加發(fā)生意外事件的可能性[14]。

智能回路墊則可以減少高頻電刀手術(shù)中意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示[15]，美格智能回路墊能徹底根除負(fù)極板部位的燒傷，保證電流強(qiáng)度始終在安全范圍，并越來(lái)越受到外科醫(yī)護(hù)人員的歡迎。其原理是將患者(導(dǎo)體)、凝膠(絕緣體)和內(nèi)部電板(導(dǎo)體)三者形成一個(gè)電容，通過(guò)三者的耦合發(fā)揮作用，在回路墊通電之后，患者與內(nèi)部電板兩極形成一定的電勢(shì)差，不同電位的導(dǎo)體之間存在電場(chǎng)，因能量注入使導(dǎo)體間的電場(chǎng)發(fā)生變化，從而讓電流以場(chǎng)的形式在電容間通過(guò)。與一次性黏性負(fù)極板相比，美格智能回路墊在使用前患者無(wú)需備皮，不用選擇粘貼位置，即便患者體內(nèi)有金屬植入物或有瘢痕體質(zhì)，均可放心使用，且在滲出體液多或者需大量沖洗的手術(shù)中也能安全使用[16]。智能回路墊采用恒溫材料，能有效避免手術(shù)牽拉帶來(lái)的器械彎折，適用于各種手術(shù)體位。在使用過(guò)程中，患兒皮膚不與回路墊直接接觸，可避免患兒皮膚過(guò)敏、紅腫等不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組壓傷、皮膚過(guò)敏、術(shù)中機(jī)器故障等意外事件發(fā)生率高于觀(guān)察組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。

新生兒對(duì)體溫的調(diào)節(jié)能力弱，因此術(shù)中保溫十分重要。暖風(fēng)毯通過(guò)吹出適宜溫度的高對(duì)流氣體，達(dá)到有效防治患兒圍術(shù)期低體溫的目的，而智能回路墊的恒溫材料也能幫助患兒穩(wěn)定術(shù)中體溫，有利于麻醉復(fù)蘇。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)及術(shù)畢時(shí)觀(guān)察組體溫均高于對(duì)照組(均P<0.05)，且恢復(fù)自主呼吸時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明采用智能回路墊聯(lián)合暖風(fēng)毯可縮短患兒恢復(fù)自主呼吸和麻醉蘇醒時(shí)間，減少麻醉恢復(fù)期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。其原因可能為低體溫可降低體內(nèi)殘余的麻醉藥代謝率及酶的活性，觀(guān)察組患兒術(shù)中體溫保持較為穩(wěn)定，從而縮短了麻醉蘇醒時(shí)間，降低了麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。低體溫還可能提高心血管事件的發(fā)生率，使氧耗上升，并能誘發(fā)低氧血癥、心肌缺血等。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組多巴胺使用率低于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患兒擴(kuò)血管藥物使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與采用智能回路墊配合暖風(fēng)毯保溫后，擴(kuò)張了患兒的外周血管，從而改善了微循環(huán)有關(guān)。低體溫導(dǎo)致麻醉藥物代謝變慢，延長(zhǎng)了患兒麻醉恢復(fù)時(shí)間，降低了患兒的免疫功能；而患兒血管收縮引起的皮膚血流量及氧供減少可導(dǎo)致術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外低體溫會(huì)加重術(shù)后蛋白的分解，影響傷口愈合，延緩術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。上述各種不利影響均會(huì)導(dǎo)致患兒家屬滿(mǎn)意度降低。本研究中，觀(guān)察組患兒家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明采用智能回路墊聯(lián)合暖風(fēng)毯可有效避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，從而避免低體溫帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高患兒家屬滿(mǎn)意度。

值得注意的是，在智能回路墊的使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守高頻電刀手術(shù)的要求，術(shù)前應(yīng)去掉患兒身上攜帶的金屬物件，檢查其皮膚與手術(shù)床上金屬固件是否接觸等。術(shù)后需做好智能回路墊的清潔、保養(yǎng)工作，保持其干燥狀態(tài)，避免墊子變形撕裂。

綜上所述，智能回路墊聯(lián)合暖風(fēng)毯應(yīng)用于新生兒外科手術(shù)，可有效保持患兒術(shù)中體溫，減少意外事件發(fā)生，加快患兒麻醉復(fù)蘇，提升患兒家屬滿(mǎn)意度，值得臨床推廣。