費(fèi)雅雅 顧 艷 徐希德 秦 殊

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇省南通市 226000，電子郵箱：vvhyuer@163.com)

腦卒中患者中，腦出血占15%以上，全世界每年1 500萬(wàn)腦卒中患者中有200萬(wàn)為腦出血患者[1]。腦出血發(fā)作突然、治療時(shí)間長(zhǎng)，目前缺乏有效的預(yù)防、治療方法，患者預(yù)后效果欠佳，病死率較高[2]，經(jīng)治療后部分患者遺留有不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。偏癱是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，早期康復(fù)訓(xùn)練尤其是良肢位的擺放有助于改善患者的肢體功能[4]。但如何設(shè)計(jì)、擺放良肢位以獲得更好的效果仍需深入研究。本研究探討早期改良良肢位應(yīng)用于腦出血偏癱患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2018年3月我院神經(jīng)內(nèi)外科收治的腦出血偏癱患者138例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；首次發(fā)?。簧窠?jīng)系統(tǒng)檢查有不同程度的肢體偏癱；患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤等嚴(yán)重疾?。怀溲孕牧λソ呒昂粑δ芩ソ?；伴有周圍神經(jīng)損傷、四肢骨折等肢體功能障礙疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：不能配合康復(fù)護(hù)理操作；個(gè)人原因中途退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各69例。對(duì)照組男39例，女30例；年齡32～80(56.24±8.64)歲；學(xué)歷：小學(xué)14例，中學(xué)21例，大專及以上34例；婚姻狀況：已婚62例，未婚0例，離婚/喪偶7例；偏癱部位：左側(cè)36例，右側(cè)33例；肌張力分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)24例。觀察組男35例，女34例；年齡30～78(57.28±8.64)歲；學(xué)歷：小學(xué)13例，中學(xué)21例，大專及以上35例；婚姻狀況：已婚60例，未婚1例，離婚/喪偶8例；偏癱部位：左側(cè)35例，右側(cè)34例；肌張力分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)25例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 科室制定良肢位護(hù)理巡視表，護(hù)理人員每小時(shí)巡視1次，每2 h為患者更換良肢位擺放，并做好記錄。

1.2.1 對(duì)照組：腦出血后48 h給予常規(guī)良肢位護(hù)理。主要采用仰臥位、患側(cè)臥位及健側(cè)臥位3種體位。(1)仰臥位。頭部偏向患側(cè)，胸椎伸直；患側(cè)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)(防止后縮)、股外側(cè)(防止外旋)、膝下均墊一軟枕，肩關(guān)節(jié)外展，肘部伸直，上臂旋后，腕部背伸，五指伸直，拇指朝外側(cè)；下肢自然伸直。(2)患側(cè)臥位?；紓?cè)處于下方，肩關(guān)節(jié)前伸，肘部伸直，手心朝上；髖部微屈；下肢自然伸直，以枕頭支撐后背，穩(wěn)定體位。(3)健側(cè)臥位。患側(cè)處于上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)100°屈曲，上肢及五指自然伸直；下肢墊一軟枕，髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲，軀體與床面保持90°，背部墊枕，保持體位。

1.2.2 觀察組：腦出血后48 h給予改良良肢位護(hù)理。(1)仰臥位(盡量少采取這種體位)。頭部墊一高度適中的枕頭，脊柱自然彎曲，胸椎伸直，面朝患側(cè)；肩關(guān)節(jié)下墊一軟枕，使胛骨向前突出；肘下墊一軟枕，關(guān)節(jié)自然伸展；腕關(guān)節(jié)背伸，五指伸直；髖部下方墊一軟枕(防止屈曲、外旋)，使骨盆向前突出；腘窩外側(cè)放置軟枕，減輕膝關(guān)節(jié)過(guò)伸對(duì)下肢靜脈產(chǎn)生的壓迫；兩腳下方放置一硬枕，使其中立，避免踝關(guān)節(jié)跖屈。(2)健側(cè)臥位。患側(cè)上肢向前自然伸直，下方用一高度適宜的軟枕支持，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)自然伸直，手心向下，五指伸展，健側(cè)上肢自由擺放；患側(cè)下肢擺成跨步狀，用一軟枕支持患側(cè)下肢。(3)患側(cè)臥位。頭部墊一高度適中的枕頭，稍高于胸部，上頸段屈曲；患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、胛骨向前突出；肘關(guān)節(jié)自然伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，五指伸直；患側(cè)下肢自然伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，軀干稍向后旋，背部用一硬枕支持。(4)床上坐位(此體位可增加不必要的軀干屈曲伴下肢伸直，若非進(jìn)食盡量不采用)。雙上肢自然伸展，放于桌上，患側(cè)肩部微向前伸，肘關(guān)節(jié)伸直，髖關(guān)節(jié)約90°屈曲，脊柱挺直，頭部位于正中央，上身重量均勻分布于臀部?jī)蓚?cè)，背后墊一軟枕，膝關(guān)節(jié)下可墊軟枕，微屈。兩組患者出院后均由家屬進(jìn)行良肢位的擺放，均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用日常生活活動(dòng)能力量表(改良Barthel指數(shù))及Fugl-Meyer平衡量表評(píng)估兩組患者的康復(fù)情況[7-8]，記錄Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分達(dá)到穩(wěn)定所需時(shí)間。(1)改良Barthel指數(shù)，包括大便控制、膀胱控制、進(jìn)食、穿衣、如廁、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)，每項(xiàng)最低得分0分，最高得分5～15分不等，總分0～100分，得分越高表示患者日常生活能力越好。(2)Fugl-Meyer平衡量表，包括7項(xiàng)評(píng)分條目，每項(xiàng)0～2分，總分0～14分，得分越高表示患者平衡能力越好。

1.3.2 并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者干預(yù)6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括皮膚壓力性損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩疼痛、髖關(guān)節(jié)外旋、足內(nèi)翻、足下垂、肌痙攣、關(guān)節(jié)攣縮。

1.3.3 生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后均采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表-100(World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-100)[9]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表包括生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支柱6個(gè)領(lǐng)域，24個(gè)層面，100項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～5分。采用百分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后改良Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者改良Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者改良Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分均較前升高，且觀察組患者高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。觀察組患者Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分達(dá)到穩(wěn)定所需時(shí)間分別為(4.26±0.21)個(gè)月和(4.35±0.27)個(gè)月，均短于對(duì)照組的(5.19±0.13)個(gè)月和(5.49±0.22)個(gè)月(t=28.946，P<0.001；t=27.189，P<0.001)。

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較(x±s，分)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者各個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-100各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組WHOQOL-100各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前及對(duì)照組，對(duì)照組除生理及獨(dú)立性指標(biāo)外，其他各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較(x±s，分)

組別n環(huán)境干預(yù)前干預(yù)后t值P值獨(dú)立性干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組6969.73±16.6479.63±17.753.3800.00172.32±16.6475.65±18.531.1110.269觀察組6970.76±16.4290.58±11.248.274<0.00171.53±17.7286.32±9.646.090<0.001 t值0.3664.3290.2704.243P值0.715<0.0010.788<0.001

組別n社會(huì)關(guān)系干預(yù)前干預(yù)后t值P值精神支柱干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組6970.41±17.5877.23±17.362.2930.02368.42±14.7974.58±18.162.1850.031觀察組6971.67±16.3387.48±9.746.907<0.00167.45±14.7485.64±11.528.077<0.001 t值0.4364.2770.3864.272P值0.663<0.0010.700<0.001

3 討 論

腦出血偏癱屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙，由于脊髓中樞原始功能加強(qiáng)，過(guò)度興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，導(dǎo)致患側(cè)肌肉肌張力異常增高，最終導(dǎo)致痙攣[10]。同時(shí)，痙攣期間肌肉敏感度增高，外界的疼痛刺激均會(huì)引起不同程度的屈、伸肌的收縮反應(yīng)，表現(xiàn)為屈肌、伸肌痙攣[11]。而大腦具備終生可塑性，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸入多種正常運(yùn)動(dòng)模式可產(chǎn)生記憶，因此，對(duì)腦出血偏癱患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其康復(fù)具有積極意義[12]。良肢位的擺放簡(jiǎn)單易行，且無(wú)需成本，患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，患者出院后可由家屬對(duì)其進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，以促進(jìn)肢體功能康復(fù)[13]。

研究證實(shí)，擺放良肢位可促進(jìn)早期分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，仰臥位可強(qiáng)化伸肌，患側(cè)臥位可鍛煉患側(cè)伸肌，健側(cè)臥位可鍛煉患側(cè)屈肌，通過(guò)不斷變換體位，依次鍛煉各部分肌肉，可使肢體整體的肌張力達(dá)到平衡，克服異常痙攣肌，使其與拮抗肌相互平衡，從而可有效預(yù)防痙攣[14]。同時(shí)，改良良肢位可促進(jìn)患側(cè)靜脈回流，預(yù)防肢體攣縮，亦有利于偏癱肢體的功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組改良Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分均高于對(duì)照組，其達(dá)到穩(wěn)定所需的時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。提示早期采取改良良肢位的擺放可有效促進(jìn)腦出血偏癱患者肢體功能的恢復(fù)。

分離運(yùn)動(dòng)是改良良肢位治療的主要機(jī)制，亦是提高患者日?；顒?dòng)能力的基礎(chǔ)，無(wú)論是仰臥或是側(cè)臥位，均對(duì)抑制痙攣、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)外旋等具有良好的效果，且對(duì)結(jié)締組織亦有一定保護(hù)作用[16]。改良良肢位的設(shè)計(jì)考慮到了機(jī)體靜止性反射抑制及持續(xù)性控制等以對(duì)抗肌肉反射異常，從而達(dá)到控制痙攣的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示早期進(jìn)行改良良肢位的擺放，可有效降低腦出血偏癱患者總并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組WHOQOL-100的生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、精神支柱評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。進(jìn)一步說(shuō)明早期進(jìn)行改良良肢位的擺放可有效提高腦出血偏癱患者的生活質(zhì)量，對(duì)肢體功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，早期改良良肢位擺放可有效促進(jìn)腦出血偏癱患者肢體功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。