探討社區(qū)老年女性不同階段肌少癥與跌倒風險的相關性研究

陳雨翔 劉陽 吳愛萍 劉曉林

肌少癥是指隨著年齡增長而出現(xiàn)的進行性肌肉無脂肪質(zhì)量（fat-free mass，F(xiàn)FM）和力量的下降[1]。肌少癥與多種老年疾病相關[2]，可使患者與社會的經(jīng)濟負擔明顯增加[3]。而女性的肌肉質(zhì)量和力量比同齡男性少，因此她們更易出現(xiàn)身體功能受限或致殘。此外跌倒是老年人意外死亡的主要原因，有證據(jù)表明，肌肉質(zhì)量和力量都與跌倒風險有關，但僅有少數(shù)研究探討了肌少癥與跌倒風險之間的關系[4-5]。明確跌倒與肌少癥嚴重程度之間的關系有助于對患者的臨床病情管理，因此，本研究探討社區(qū)老年女性不同階段肌少癥與平衡、跌倒風險、跌倒恐懼感的關系。

1 對象和方法

1．1 對象 選取杭州市6個街道衛(wèi)生服務中心轄區(qū)的常住老年女性196例，平均年齡68.62歲，平均已絕經(jīng)時間20.85年，平均身高1.56m，平均體重67.05kg，平均BMI 27.49kg/m2，平均骨骼肌指數(shù)（SMI）5.32kg/m2。納入標準：（1）女性；（2）自愿參加本研究的相關調(diào)查；（3）年齡 60～85 周歲；（4）能獨立行走；（5）在研究者幫助下能完成問卷調(diào)查。排除標準：（1）有骨科或神經(jīng)科疾病；（2）有眩暈癥；（3）糖尿病患者；（4）癌癥患者；（5）下肢為假肢的患者；（6）半年內(nèi)手術的患者；（7）認知功能受損的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄受試者年齡、體重、身高、既往史等一般情況，計算 BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2。

1.2.2 骨密度測定 采用雙能X線骨密度儀（Dualenergy X-ray Absorptiometry，DXA，lunar model 8743，美國GE Medical Systems公司）測定受試者骨密度和SMI。檢查時受試者取下所有金屬的衣物和首飾，測量部位為腰椎（L1～L4）和股骨近端。受試者平臥于DXA檢查床上，隨后開始掃描[6]。根據(jù)EWGSOP建議[1]，計算SMI，SMI=骨骼肌質(zhì)量/體重×100。所有測量均由同一有資質(zhì)的技術人員進行，設備按制造商規(guī)格每天進行校準。小于5.67kg/m2判定為SMI降低。

1.2.3 肌肉力量測定 優(yōu)勢手握力由電子握力計測量，受試者直立位，兩腳自然分開，兩臂自然下垂，優(yōu)勢手持握力器全力握緊，手心向內(nèi)，不能觸及衣物和身體，治療師記錄握力器的指針刻度，同時在測試過程中口頭鼓勵受試者。每位受試者手握2次，取最大值。小于18kg為肌肉力量下降。

1.2.4 行走能力功能評估 采用起立行走試驗（Timed Up-and-Go test，TUG）[7]評估受試者的行走能力。受試者坐在有扶手的靠背椅上（椅子高約45cm），當治療師發(fā)出“開始”的指令后，受試者從靠背椅上站起，按平時走路的速度向前走3m后轉身，走回至椅子前，坐下，背靠椅背。共行走3次，每次間隔60s休息時間，記錄最佳時間。大于20s為行走能力下降。

1.2.5 肌少癥分期 根據(jù)2010年歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）共識參照肌少癥嚴重程度[1]對受試者進行分組，分別為非肌少癥、肌少癥前期、肌少癥期以及肌少癥嚴重期。分組具體參考SMI、肌肉力量以及TUG測試結果。肌少癥前期的特點是SMI降低，但肌肉力量與行走功能正常。肌少癥期指的是低SMI合并肌肉力量或行走能力下降。肌少癥嚴重期則是以上3個指標同時下降。

1.2.6 姿勢穩(wěn)定性評估 采用意大利Tecnobody動靜態(tài)平衡儀（TechnoBodyTM）測量壓力中心（CoP）的移動軌跡。受試者需在4種情況下（隨機順序）進行平衡功能測試，即兩腳分開10cm站立，睜眼（FAEO）；兩腳分開10cm 站立，閉眼（FAEC）；兩腳并攏，睜眼（FTEO）和兩腳并攏，閉眼（FTEC），每種情況測試3次。為標準化每位受試者的站立姿勢，治療師在壓力平臺上用2cm寬的彩色膠帶標記以指示腳的擺放位置。受試者赤腳站立在壓力平臺上30s，雙臂自然擺放于身體兩側，盡量保持身體擺動在最小幅度內(nèi)。為了量化姿勢穩(wěn)定性，本研究記錄CoP平均速度以及CoP在前后（anteroposterior，AP）和左右（mediolateral，ML）方向的移動距離。CoP 平均速度由測試時間CoP擺動的累積距離除以測試時長得出，AP與ML方向的CoP移動距離分別為兩個方向的最大值與最小值的差值。

1.2.7 跌倒風險評估 采用臨床跌倒風險評估簡易版[8]評估受試者的跌倒風險。該量表包括8個條目：過去1年的跌倒史，規(guī)律服用4種或以上的藥物，精神科藥物的使用、視力（受試者站在距離視力表3m的位置，分辨E字缺口方向，不能辨認第3行以下者為視力衰弱）、觸覺（受試者平躺并閉眼，治療師用棉簽輕輕觸碰受試者外髁周圍，并提問受試者是否有被觸碰的感覺，若3次觸碰只能感覺到1次或者以下，為觸覺減弱）、平衡（受試者取直立位并閉眼，前腳后跟在后腳大腳趾前2.5cm，兩腳間橫向距離2.5cm，維持該姿勢時間＜10s認為平衡功能受損）、反應時間（受試者交替用腳踏在臺階上，要求每只腳完全接觸臺階2次，并在10s內(nèi)完成，超過10s者為反應下降）以及肌力（受試者取坐位，雙手環(huán)肩，以最快的速度起立，完全站直后再坐下，連續(xù)做5次，最終姿勢為坐姿，用時超過12s者為下肢肌力減退）。評估結果預測未來1年內(nèi)跌倒的可能性，分4種風險水平：7%、13%、27%以及49%。

1.2.8 跌倒恐懼感評估 采用跌倒功效量表修訂版（Modified Falls Efficacy Scale，MFES）[9]評估受試者跌倒恐懼感。該量表由室內(nèi)（9個條目）和室外（5個條目）兩個因素共14個條目組成。每項條目0～10分，共11個等級評分，其中0分為一點信心也沒有；5分為有一定信心；10分為有充足的信心。各項分數(shù)的累計平均分為最后得分，分值越低代表越?jīng)]信心保持平衡。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，采用Bonferroni法校正；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多元回歸分析確定SMI、PT以及TUG的截斷點。組間效應值由Eta平方（η2）表示：小效應（＜0.01），小到中效應（0.01～0.10），中到大效應（0.10～0.25）[20]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肌少癥分期 根據(jù)骨密度，等速肌肉力矩及行走功能測試結果，非肌少癥132例（67.3%），肌少癥前期28例（14.3%），肌少癥期18例（9.2%），肌少癥嚴重期18例（9.2%）。

2.2 姿勢穩(wěn)定性與肌少癥嚴重程度的關系 不同肌少癥分期在4種不同情況（FAEO、FAEC、FTEO和FTEC）的CoP平均速度、AP和ML的移動距離詳見表1。在FTEC情況下，肌少癥嚴重期的ML移動距離（F=2.872，df：191，P＜0.05，η2p=0：04）和 CoP 平均速度（F=1.214，df：191，P＜0.05，η2p=0：04） 明顯高于非肌少癥和肌少癥前期人群。同時在FAEC情況下，肌少癥嚴重期的CoP平均速度（F=1.070，df：193，P＜0.05，η2p=0：03）和 ML 移動距離（F=1.637，df：193，P＜0.05，η2p=0：03）明顯高于非肌少癥和肌少癥前期人群。此外，在FTEO情況下，肌少癥嚴重期比肌少癥前期表現(xiàn)出更高的CoP平均速度（F=1.171，df：193，P＜0.05，η2p=0：02）。

表1 不同肌少癥狀分期時的CoP平均速度及AP、ML移動距離的比較

2.3 跌倒風險與肌少癥嚴重程度的關系 結果顯示，肌少癥嚴重期在反應時間（χ2=17.081，P＜0.01）和坐立試驗（χ2=10.274，P＜0.01）明顯高于非肌少癥期、肌少癥前期以及肌少癥期。重要的是，肌少癥嚴重期與過去1年跌倒史發(fā)生率增加明顯相關。見表2。

表2 不同程度肌少癥患者跌倒風險比較[例（%）]

在未來12個月內(nèi)不同階段肌少癥可能發(fā)生跌倒的概率見表3。非肌少癥老人在跌倒危險性較低層中所占的比例最高(χ2=8.865，P＜0.01)。隨著跌倒風險的增加，非肌少癥人群的比例隨之下降。因此，與其他肌少癥階段相比，肌少癥嚴重期的老年女性跌倒風險（27%和49%）顯著增高（P＜0.01）。

表3 按肌少癥分期分析社區(qū)老年女性跌倒風險（%）

2.4 跌倒恐懼心理與肌少癥嚴重程度的關系 結果顯示，肌少癥前期、肌少癥期、肌少癥嚴重期的跌倒恐懼心理分值分別為（28.3±1.6）、（27.9±1.2）、（32.3±1.7）分，均高于非肌少癥人群的（26.5±1.5）分（F=6.818，P＜0.001，η2p=0：07），但兩兩間比較無統(tǒng)計學差異。

3 討論

盡管很多研究已證實了肌肉質(zhì)量和力量的下降對老年人群的負性作用，但因缺乏肌少癥分類的明確標準，導致臨床診斷治療和研究方向的局限性。最初肌少癥的診斷值設定在四肢FFM除以身高的平方，低于年青人群2個標準方差[10]?；谶@種方法，研究證實了肌少癥的患病率隨著年齡增長而增加，并與致殘風險呈顯著正相關。然而僅測量肌肉質(zhì)量而不考慮肌肉力量，很大程度上降低了臨床診斷的靈敏性[1]。因此，EWGSOP在肌少癥共識中彌補了這一不足[1]。最新的系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，EWGSOP的肌少癥分類與身體功能下降和病死率顯著相關[3]。此外，EWGSOP還引入了肌少癥分層的概念，包括肌少癥前期，肌少癥期以及肌少癥嚴重期。后者是肌肉質(zhì)量、力量和功能的整體下降。然而肌少癥的分期仍需大量研究進一步的明確定義。

維持體位穩(wěn)定性的重要生物力學是控制身體CoP，平衡研究發(fā)現(xiàn)老年人CoP擺動的增加可導致跌倒風險加大[11]。而另一個影響跌倒的重要因素是老年人對跌倒的恐懼感[12]。EWGSOP提出了肌少癥分期的概念以反映其癥狀的嚴重程度，但目前為止還未有研究探索過跌倒風險與分期的關系。本研究發(fā)現(xiàn)CoP平均速度和ML方向的移動距離以及跌倒風險與肌少癥嚴重程度有關。與非肌少癥組相比，肌少癥前期、肌少癥期以及肌少癥嚴重期的受試者表現(xiàn)出更高的跌倒恐懼心理。這些結果更明確了肌少癥分期的臨床意義，并進一步證實了隨著肌少癥的發(fā)展，患者跌倒的風險隨之加大。

自上世紀80年代引進肌少癥這個概念后，有多種評估方法和診斷標準[1]，然而目前仍缺乏一個金標準[1，13]。Baumgartner等[10]提出用四肢的FFM除以身高的平方來診斷肌少癥，這一方法被廣泛應用。之后大量研究增加了診斷的其他重要組成部分，如肌肉力量和功能[1]，提高診斷方法的靈敏度預測致殘率[14]，跌倒風險[5]等。值得注意的是，在50歲以后，F(xiàn)FM將每年持續(xù)下降1%，同時步行速度和肌肉力量也會分別下降2%和1.9%～5%[15]?；谶@點，EWGSOP[1]提出了根據(jù)肌少癥嚴重程度進行分期的建議，包括肌少癥前期，肌少癥期以及肌少癥嚴重期。本研究中，肌少癥嚴重程度與肌力、步行能力的下降呈正相關，也證實了肌力、步行能力與跌倒風險有關[16]。Kurz等[16]發(fā)現(xiàn)跌倒者TUG的時間明顯多于非跌倒者（10.0±1.3 vs.7.7±7.3，P＜0.01）。此外最新的一篇薈萃分析[3]也認為肌少癥對功能衰退有一定影響（odds ratio：3.03）。

本研究結果發(fā)現(xiàn)肌少癥嚴重期的受試者CoP平均速度以及前后方向的移動距離都較非肌少癥者大。Piirtola等[11]認為CoP平均速度和前后方向的移動距離可作為預測社區(qū)老人跌倒風險的指標。跌倒由外在和（或）內(nèi)在因素造成，而內(nèi)在因素是隨著年齡的增長姿勢不穩(wěn)定性增加[17]，是跌倒的獨立危險因素[18]。已有研究表明年齡相關的肌肉力量和功能的下降與姿勢反射有關，從而增加跌倒風險[4]，即可解釋本研究的結果，肌少癥的嚴重程度與跌倒風險呈正相關。然而，本研究觀察到的效應是小到中，這可能由于除了肌肉力量和質(zhì)量外，壓力感受器獲得的CoP相關數(shù)據(jù)更多依賴于感覺傳導通路。

盡管先前研究已記錄了肌少癥與跌倒風險的關系，但仍存爭議。Van Puyenbroeck等[19]調(diào)查了肌肉質(zhì)量與跌倒發(fā)生率的關系，該研究中肌少癥定義為SMI低于正常成年人兩個標準差。該學者認為TUG結果，而不是肌肉質(zhì)量，與跌倒率顯著相關，強調(diào)了功能性評估在臨床中的重要意義。另2篇研究探索了肌少癥與跌倒之間的關系[4-5]。Landi[4]等跟蹤隨訪260名80歲以上意大利人后發(fā)現(xiàn)肌少癥患者跌倒風險顯著增高（風險比hazard ratio：3.45）。此外，Tanimoto 等[5]在 1 年內(nèi)觀察 1110 例日本老人肌少癥與跌倒的關系，結果顯示男性機會比（odds ratio）為4.42，女性為2.34。 然而，沒有研究討論跌倒與肌少癥嚴重程度之間的關系。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著肌少癥嚴重程度加重，姿勢平衡能力減弱，同時跌倒風險也加大。目前沒有研究觀察過老年女性肌少癥嚴重程度與跌倒的關系。本研究結果顯示肌少癥嚴重程度與跌倒恐懼心理也顯著相關（接近中等效應：η2p=0.07）。Friedman 等[20]觀察了 2 212 例老年人（年齡65～84歲），發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼心理可預測未來20個月的跌倒（機會比odds ratio：1.79），但該研究中跌倒恐懼心理的評估僅為一個問題。因此，本研究在先前文獻的基礎上，對肌少癥嚴重程度與跌倒之間的關系進行了進一步探索。本研究尚存一些不足之處。第一，為橫斷面研究，因此無法確定肌少癥與跌倒平衡之間的因果關系；第二，樣本量相對較小，本研究中使用了金標準去測量FFM，肌肉力量和姿勢平衡，因此高費用難以評估大樣本量人群。

綜上所述，EWGSOP的肌少癥分期標準與社區(qū)老年女性的姿勢穩(wěn)定性、跌倒風險及跌倒恐懼感密切相關。此外本研究證實了隨著肌少癥癥狀的加重，老年人的姿勢平衡能力下降，跌倒風險隨之增加。這些結果表明，肌少癥分期具有臨床意義，可用于疾病管理。