肖 一 王 穎 張昱昊 于布為

臨床手術(shù)時(shí)，對(duì)麻醉深度的調(diào)控應(yīng)綜合考慮手術(shù)傷害性刺激的程度和麻醉藥物對(duì)機(jī)體的影響。老年患者常合并多種并發(fā)癥，心肺儲(chǔ)備功能較差，要求麻醉深度的控制更為精確，藥物用量更為個(gè)體化，對(duì)老年患者的手術(shù)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸均有很大助益。近年來提倡的術(shù)后加速康復(fù)對(duì)麻醉管理提出了更高的要求，在保證安全的前提下，精確使用麻醉藥物，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，是麻醉科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。

胸外科手術(shù)刺激強(qiáng)度大，患者的應(yīng)激水平波動(dòng)明顯、體位特殊，以及單肺通氣、通氣血流比例失調(diào)等均可能影響麻醉管理和蘇醒期質(zhì)量，這在老年患者中尤為突出。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的老年患者接受胸外科手術(shù)。因此，老年患者胸外科手術(shù)中更需要采用以腦電監(jiān)測(cè)為主的精確麻醉管理方式。腦電監(jiān)測(cè)的麻醉深度通常分為淺、中、深3類，對(duì)于行胸外科手術(shù)的老年患者而言，采用何種程度的麻醉深度有利于術(shù)中精確麻醉管理和術(shù)后快速恢復(fù)，目前尚不明確。

Narcotrend監(jiān)測(cè)儀（NT）是一種以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，其應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)腦電信號(hào)進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，基于大量處理過的腦電參數(shù)進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)，通過監(jiān)測(cè)分析患者的腦電波，顯示其麻醉深度。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)目前逐漸被麻醉界重視并運(yùn)用于臨床。

本研究應(yīng)用NT將行胸外科手術(shù)的老年患者的麻醉深度維持在淺、中、深水平，并觀察不同麻醉深度對(duì)患者麻醉管理和術(shù)后蘇醒的影響，以期探討Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)在行胸外科手術(shù)的老年患者麻醉深度監(jiān)測(cè)方面的實(shí)用性，為老年胸外科手術(shù)患者尋找更為合理、有效的麻醉管理模式提供臨床研究數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月—2017年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胸外科行肺癌手術(shù)的36例老年患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，男19例、女17例，年齡65～78歲，體重55～86 kg，手術(shù)時(shí)間2～4 h。除外合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、近期使用鎮(zhèn)靜或阿片類藥物，以及肝、腎功能異常的患者?；颊咝g(shù)中均用NT監(jiān)測(cè)Narcotrend麻醉深度指數(shù)（NI），根據(jù)術(shù)中調(diào)控不同NI值分為3組，每組12例：NI值為57～64對(duì)應(yīng)的腦電圖分級(jí)（NTS）為D0（D0組），NI值為37～46對(duì)應(yīng)的NTS為D2（D2組），NI值為27～36對(duì)應(yīng)的NTS為E0（E0組）。3組患者間年齡、性別構(gòu)成、體重、手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。（N＝12）

表1 3組患者的一般情況比較

1.2 麻醉方法 3組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水，不使用術(shù)前用藥以避免對(duì)腦電監(jiān)測(cè)產(chǎn)生影響?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2），并用乙醇棉球脫去前額和雙眉弓皮膚的油脂，粘貼NT專用電極，開始采集Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。NT（Narcotrend-Compact，德國(guó)）采用單通道，測(cè)試電極電阻≤8Ω，以A至F的6個(gè)級(jí)別表示腦電信號(hào)從深度麻醉再到腦電爆發(fā)抑制期間的連續(xù)性變化，B、C、D、E級(jí)又各分為0、1、2共3個(gè)亞級(jí)別，F(xiàn)級(jí)分為0、1共2個(gè)亞級(jí)別，每個(gè)級(jí)別都對(duì)應(yīng)一定的NI值。所有患者均行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)期靜脈輸注乳酸林格液10 m L/kg擴(kuò)容，麻醉維持期按晶體液與膠體液1∶1的比例補(bǔ)液，采用容量控制的補(bǔ)液措施。常規(guī)給氧去氮，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，2 min后開始靶控輸注（TCI）丙泊酚，設(shè)定初始血漿靶濃度1.5μg/m L，密切觀察患者的反應(yīng)和NI值的變化，逐漸以0.3μg/m L的梯度增加靶濃度，待NTS降至預(yù)期水平后，靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，根據(jù)患者胸部CT檢查結(jié)果和氣管、支氣管直徑選擇雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）。DLT正確定位標(biāo)準(zhǔn)：纖維支氣管鏡（FOB）自氣管腔側(cè)導(dǎo)入后可清楚窺見隆突和該側(cè)主支氣管開口，以及藍(lán)色支氣管氣囊上緣位于對(duì)側(cè)主氣管內(nèi)，與隆突平齊；再由另一側(cè)管腔導(dǎo)入后，左型DLT可見左上、下葉支氣管開口，右型DLT可見中、下葉支氣管開口且支氣管導(dǎo)管裂孔與右上葉支氣管開口吻合。若插管深度與上述標(biāo)準(zhǔn)距離5 mm以上，則視為導(dǎo)管插入過深或過淺；而DLT前端完全進(jìn)入對(duì)側(cè)主支氣管，則為反向錯(cuò)位。氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。維持TCI丙泊酚，以0.3μg/m L的梯度增減調(diào)控靶濃度；TCI瑞芬太尼初始靶濃度為3 ng/L，以0.5 ng/L的梯度逐步增加。經(jīng)靜脈泵注入順阿曲庫(kù)銨1.5μg/（kg·min），吸入七氟烷至1個(gè)最低肺泡有效濃度（MAC），動(dòng)態(tài)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度并維持至預(yù)期NI值。開胸后給予單肺通氣（OLV），所有患者術(shù)中均維持SpO2＞92%。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟烷。術(shù)中所有患者均未輸血。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)畢15、30和60 min各時(shí)間點(diǎn)行改良警覺與鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分［1］，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。OAA/S評(píng)分＞3分的患者記為清醒，計(jì)算各組的清醒率。記錄OLV時(shí)間、手術(shù)時(shí)間（從手術(shù)開始至手術(shù)完畢的時(shí)間）、術(shù)中補(bǔ)液量和出血量、清醒時(shí)間（手術(shù)完畢后能夠被喚醒，且改良OAA/S評(píng)分為4～5分的時(shí)間）、完全清醒后可聽從指令的時(shí)間。分別在患者進(jìn)入手術(shù)室后平臥10 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后3 min（T3）、切皮即刻（T4）、開胸探查（T5）、術(shù)畢（T6）和拔除氣管導(dǎo)管即刻（T7）各時(shí)間點(diǎn)，記錄患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率。記錄患者術(shù)中各麻醉藥物用量。患者清醒且生命體征平穩(wěn)后送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU），在PACU 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率和SpO2。應(yīng)用改良Brice interview問卷調(diào)查表調(diào)查患者有無術(shù)中知曉發(fā)生。

表2 改良OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 D2組和E0組T1時(shí)間點(diǎn)的MAP和心率均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值分別＜0.05、0.01），E0組的降低更為明顯。D0組T2時(shí)間點(diǎn)的MAP和心率均顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.01），D2組T2時(shí)間點(diǎn)的 MAP和心率與同組T0時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），E0組T2時(shí)間點(diǎn)的MAP仍顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P＜0.01）。3組T3時(shí)間點(diǎn)的MAP均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值分別＜0.05、0.01），E0組 T3時(shí)間點(diǎn)的心率顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)和D0組、D2組同時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05）。D0組T4和T5時(shí)間點(diǎn)的心率顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05）和D2組、E0組同時(shí)間點(diǎn)（P值分別＜0.01、0.05）。3組 T7時(shí)間點(diǎn)的MAP和心率均顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值分別＜0.01、0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表3、4。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（N＝12，±s，mm Hg）

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（N＝12，±s，mm Hg）

1 mm Hg＝0.133 k Pa；與同組T0 時(shí)間點(diǎn)比較：①P＜0.05，②P＜0.01；與D0組同時(shí)間點(diǎn)比較：③P＜0.05，④P＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 D0 96±10 80±10 120±8② 86±14① 109±5 108±10 100±13 118±3②D2 100±12 75±7① 97±11 89±14② 93±13 104±11 72±7 112±6①E0 102±6 65±6② 85±9② 68±9② 78±5 99±7 87±8 115±5①

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較（N＝12，±s，次/min）

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較（N＝12，±s，次/min）

與同組T0 時(shí)間點(diǎn)比較：①P＜0.05，②P＜0.01；與D0組同時(shí)間點(diǎn)比較：③P＜0.05，④P＜0.01；與D2組同時(shí)間點(diǎn)比較：⑤P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 D0 76±16 73±13 103±16② 78±11 92±7① 95±8① 83±14 99±8②D2 75±14 60±16① 81±17 73±15 67±11④ 87±12③ 79±16 92±13②E0 72±10 53±10② 76±14 58±10①③⑤ 61±10④ 74±8④ 65±4 96±4②

2.2 術(shù)中和術(shù)后情況比較 3組患者的OLV時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量和出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。D0組患者的清醒時(shí)間和可聽從指令時(shí)間均顯著短于D2組和E0組（P值均＜0.05），后兩組患者間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。3組患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。見表5。（N＝12，±s）

表5 3組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

2.3 術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分比較 術(shù)畢15 min D0組OAA/S評(píng)分5分4例、4分5例、≤3分3例，D2組分別為1、3、8例，E0組分別為1、2、9例，D0組的清醒率（9/12）顯著高于 D2組（4/12）和E0組（3/12，P值均＜0.05），后兩組間清醒率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)畢30 min D0組OAA/S評(píng)分5分10例、4分1例、≤3分1例，D2組分別為8、2、2例，E0組分別為7、3、2例，D0組、D2組和E0組的清醒率分別為11/12、10/12和10/12，3組間清醒率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。術(shù)畢60 min D0組12例患者OAA/S評(píng)分均為5分，D2組和E0組OAA/S評(píng)分5分均為11例、4分均為1例，3組的清醒率均為12/12，3組間清醒率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

2.4 術(shù)中麻醉藥物用量比較 3組患者咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨、順阿曲庫(kù)銨和七氟烷用量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。D0組丙泊酚和瑞芬太尼的用量顯著小于D2組和E0組（P值均＜0.05），D2組又顯著小于E0組（P值均＜0.05）。見表6。

表6 3組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較（N＝12，±s）

表6 3組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較（N＝12，±s）

與D0組比較：①P＜0.05；與D2組比較：②P＜0.05

組別 丙泊酚（mg）瑞芬太尼（mg）咪達(dá)唑侖（mg）舒芬太尼（μg）羅庫(kù)溴銨（mg）順阿曲庫(kù)銨（mg）七氟烷（m L）D0 756±69 2.2±0.4 2.8±1.2 26±4 43±6 26±4 15±3 D2 794±54① 2.7±0.3① 3.1±1.0 25±5 44±5 28±5 14±4 E0 858±80①② 3.0±0.3①②3.0±1.4 28±6 45±4 27±6 16±5

3 討 論

胸外科手術(shù)因其特殊性，要求麻醉時(shí)誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，術(shù)中需要調(diào)整至適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫赃m應(yīng)手術(shù)刺激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以便盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后患者能平穩(wěn)、快速、高質(zhì)量地蘇醒，盡早康復(fù)，且利于外科醫(yī)師及早評(píng)估術(shù)后患者的意識(shí)和手術(shù)效果。因此，對(duì)老年胸外科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉深度的監(jiān)測(cè)尤為迫切和重要。合理、有效的麻醉深度判斷不僅有利于手術(shù)的安全進(jìn)行，還能減少麻醉藥物的浪費(fèi)［2］，更能提高全身麻醉的質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后患者意識(shí)的快速恢復(fù)。

NT［3］是由德國(guó)Hannover大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)，用于監(jiān)測(cè)麻醉深度的腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，并且獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)。它通過多變量的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)腦電圖自動(dòng)分析分級(jí)，通過判斷腦電活動(dòng)來判斷麻醉深度，將腦電信號(hào)分為6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別：A級(jí)表示清醒，B0至B2級(jí)為輕度鎮(zhèn)靜，C0至C2級(jí)為深度鎮(zhèn)靜，D0至D2級(jí)為淺麻醉，E0至E2級(jí)為深麻醉，F(xiàn)0和F1級(jí)為腦電活動(dòng)消失（出現(xiàn)逐漸增多的爆發(fā)性抑制直至腦電靜止）。隨著版本的更新，又在此基礎(chǔ)上將15個(gè)級(jí)別分成了從100（清醒）到0（腦電靜止）的無量綱NI值，使臨床應(yīng)用更加數(shù)字直觀化。NT數(shù)據(jù)處理迅速，監(jiān)測(cè)費(fèi)用較低［4］。在區(qū)分丙泊酚各種麻醉狀態(tài)方面，Schmidt等［5］發(fā)現(xiàn)只有NI值可以有效區(qū)分清醒與各種麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)。因此，本研究應(yīng)用NT監(jiān)測(cè)患者的麻醉鎮(zhèn)靜深度。

通過對(duì)腦電信號(hào)的分析來評(píng)判麻醉深度是當(dāng)代麻醉深度監(jiān)測(cè)中使用最普遍的一種技術(shù)，如腦電雙頻指數(shù)（BIS）、NI等。BIS由多個(gè)子參數(shù)融合而成，穩(wěn)定性欠佳［6］。NI較BIS更實(shí)用，更受麻醉界的關(guān)注［7］。與傳統(tǒng)的依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深度比較，NT應(yīng)用于全身麻醉時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度具有如下優(yōu)點(diǎn)：① 可減少麻醉藥用量，使麻醉深度更適宜，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定；② 蘇醒時(shí)間明顯縮短，蘇醒質(zhì)量提高；③麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。高建東等［8］的研究顯示，與BIS比較，NI有以下突出優(yōu)點(diǎn)：① 數(shù)據(jù)分級(jí)完善；② 數(shù)值波動(dòng)性小，數(shù)據(jù)處理迅速；③ 監(jiān)測(cè)費(fèi)用較低，普通心電圖電極和杯型電極均可使用。Avidan等［9］估計(jì)美國(guó)如果常規(guī)使用BIS，其一次性電極的年費(fèi)用將會(huì)超過3.6億美元。此外，高建東等［8］的研究還顯示，NI值可反映患者的鎮(zhèn)靜和麻醉深度，指導(dǎo)麻醉藥物的調(diào)整，在丙泊酚麻醉時(shí)，應(yīng)用NT能夠更好地調(diào)控麻醉深度，可縮短丙泊酚靜脈麻醉后的蘇醒時(shí)間，減少用藥量。本研究結(jié)果顯示，在NT監(jiān)測(cè)下，D0組患者的清醒時(shí)間、聽從指令時(shí)間均顯著短于D2組和E0組，術(shù)畢15 min的清醒率顯著高于D2組和E0組；表明D0組的麻醉深度有助于患者在短時(shí)間內(nèi)清醒，盡早恢復(fù)意識(shí)，應(yīng)用NT監(jiān)測(cè)麻醉深度更容易將鎮(zhèn)靜深度維持在一個(gè)比較穩(wěn)定、合理的范圍，避免由過度鎮(zhèn)靜造成的蘇醒延遲或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉，可以更加及時(shí)、靈活地調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，更有利于抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。整個(gè)手術(shù)過程在NT監(jiān)測(cè)下，使得患者的麻醉狀態(tài)更加平穩(wěn)和連貫，可以減少預(yù)設(shè)麻醉深度目標(biāo)值的偏差，減少麻醉深度的波動(dòng)，在明確鎮(zhèn)靜程度的基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)刺激的調(diào)控也更加及時(shí)，更具針對(duì)性。本研究結(jié)果與其他研究［10］結(jié)果相似。D0組的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間和聽從指令時(shí)間均顯著短于D2和E0組，表明D0組的麻醉深度在縮短手術(shù)時(shí)間、患者的清醒時(shí)間和聽從指令時(shí)間方面比D2組和E0組更具優(yōu)勢(shì)。雖然D0組術(shù)中出現(xiàn)血壓升高和心率增快，但只要及時(shí)使用心血管藥物處理，循環(huán)指標(biāo)就會(huì)更加平穩(wěn)。

本研究中，D0組所設(shè)定的NI值為57～64，高于傳統(tǒng)BIS值推薦的40～60，但是由于是不同的腦電圖監(jiān)測(cè)設(shè)備和處理軟件，NT所設(shè)置的D0水平也屬于全身麻醉狀態(tài)，加之本研究采用靜吸復(fù)合麻醉的方式，術(shù)前使用了咪達(dá)唑侖，患者為老年患者，所以并未發(fā)生術(shù)中知曉。但是對(duì)于年輕的患者而言，此種麻醉深度能否同樣避免術(shù)中知曉發(fā)生尚未可知，需要進(jìn)一步的臨床研究加以明確。

總之，Narcotrend監(jiān)測(cè)使得精確調(diào)節(jié)麻醉深度成為可能，將其應(yīng)用于老年患者胸外科手術(shù)的麻醉管理，能為手術(shù)提供合適的麻醉深度，同時(shí)也能指導(dǎo)術(shù)中麻醉藥物的使用，在保證安全、不增加術(shù)中知曉發(fā)生的前提下，減少麻醉藥物用量，使得患者術(shù)畢能快速蘇醒，改善蘇醒質(zhì)量，有利于術(shù)后加速康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。