王飛航

高血壓嚴(yán)重威脅中老年人的健康。隨著社會(huì)老齡化，合并高血壓的患者數(shù)量日趨增多，存在靶器官損害的患者也明顯增多，從而導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)性增高，且易誘發(fā)不良事件，直接影響術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程［1］。相關(guān)研究［2-3］結(jié)果表明，高碳酸血癥、CO2氣腹壓等因素對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生直接影響。由于老年高血壓患者的血管硬化，器官的儲(chǔ)備功能減退，心肌彈性不斷減退，降低了心血管系統(tǒng)的順應(yīng)性，導(dǎo)致術(shù)中CO2氣體的充入嚴(yán)重干擾循環(huán)功能，從而引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)［4］。本研究旨在分析小劑量右美托咪定在高血壓老年腰椎手術(shù)患者全身麻醉中的應(yīng)用價(jià)值，為右美托咪定在老年高血壓患者麻醉中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年10月—2014年10月深圳市復(fù)亞醫(yī)院收治的90例擬行擇期腰椎手術(shù)的老年高血壓患者的臨床資料，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ至Ⅲ級(jí)，均合并原發(fā)性高血壓病史。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組男24例、女21例，年齡60～82歲，平均年齡為（64.33±5.47）歲，平均病程為（1.33±0.46）年，平均手術(shù)時(shí)間為（45.23±10.21）min；對(duì)照組男23例、女22例，年齡60～83歲，平均年齡為（65.14±5.67）歲，平均病程為（1.55±0.25）年，平均手術(shù)時(shí)間為（43.51±8.35）min。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、手術(shù)時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)麻醉知情同意書，排除肝、腎功能異常者和呼吸系統(tǒng)感染者［2］。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后及時(shí)開通靜脈通道，監(jiān)測其心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）等生命體征。對(duì)照組患者于手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)靜脈泵注射0.9%氯化鈉注射液0.15μg/kg，再靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚0.1 mg/（kg·min）維持麻醉。觀察組患者于手術(shù)開始前10 min經(jīng)靜脈泵注射右美托咪定0.15μg/kg，再靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼3μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚0.1 mg/（kg·min）維持麻醉。在麻醉誘導(dǎo)過程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，合理調(diào)整麻醉深度。兩組患者均給予維庫溴胺0.05 mg/kg維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束后，停用所有藥物，待患者清醒后，自主呼吸平穩(wěn)，恢復(fù)正常吞咽反射，即可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 檢測指標(biāo) 兩組患者均分別于麻醉前（T0）、切皮前（T1）、手術(shù)中（T2）、術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后30 min（T3）時(shí)抽取外周靜脈血3 m L，采用放射免疫分析法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用氧化酶法測定患者血糖（Glu）水平，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測定血清CRP水平。記錄兩組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間和首次說話時(shí)間，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清Cor、Glu和血清CRP水平比較 兩組間T0時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、Glu和血清CRP水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），觀察組T1至T3時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、Glu和血清CRP水平均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05），兩組T1至T3時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、Glu和血清CRP水平均顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05），見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清Cor、Glu和血清CRP水平比較（N＝45，±s）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清Cor、Glu和血清CRP水平比較（N＝45，±s）

與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：①P＜0.05；與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較：②P＜0.05

組別 時(shí)間點(diǎn)Cor水平（ng/m L）Glu水平（mmol/L）CRP水平（mg/L）觀察T0 229.34±75.32 4.45±0.56 16.35±6.78 T1 302.44±88.32①② 4.66±0.58①② 18.44±8.68①②T2 384.32±124.46①② 5.62±1.33①② 35.63±13.58①②T3 321.43±84.56①② 6.55±0.77①② 53.11±16.40①②對(duì)照 T0 230.48±75.32 4.78±0.84 16.77±6.88 T1 385.33±96.44② 6.02±1.57② 29.53±11.33②T2 467.33±135.43② 7.54±1.44② 57.45±15.66②T3 395.74±98.43② 8.54±1.44② 84.99±24.44②

2.2 兩組患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間和首次說話時(shí)間比較 觀察組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間和首次說話時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P值分別＜0.01、0.05），見表2。

表2 兩組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間和首次說話時(shí)間比較（N＝45，±s，min）

表2 兩組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間和首次說話時(shí)間比較（N＝45，±s，min）

與觀察組比較：①P＜0.01，②P＜0.05

組別 拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間 術(shù)后蘇醒時(shí)間 首次說話時(shí)間觀察5.1±1.5 5.8±1.3 16.4±4.3對(duì)照 8.9±2.7① 12.2±1.9① 20.5±5.7②

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組拔除氣管導(dǎo)管后發(fā)生嗜睡2例、術(shù)后血壓下降1例、術(shù)后惡心嘔吐3例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45）；觀察組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%（2/45）。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有高于觀察組的趨勢(shì)，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

高血壓是心血管疾病中最為常見的一種，好發(fā)于中老年人，合并靶器官損害的老年患者越來越多，當(dāng)前高血壓高齡化問題日漸凸顯，麻醉危險(xiǎn)系數(shù)隨之升高［5-6］。老年患者在全身麻醉狀態(tài)下可發(fā)生心率加快、心輸出量增多、血壓升高等一系列血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提示應(yīng)激反應(yīng)加重、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活。如何平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管并盡量減少拔管期患者的應(yīng)激反應(yīng)成為臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重要問題［7-9］。

右美托咪定是一種具有劑量速度依賴性、選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其靜脈注射的快速分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h。右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核，激動(dòng)突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；對(duì)交感神經(jīng)活性具有明顯的抑制作用，有利于減小在全身麻醉狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，從而減少由應(yīng)激反應(yīng)造成的不良影響［10］。由于老年高血壓患者自身機(jī)體代償能力較低，術(shù)中耐受性較差，加上受麻醉刺激和人工氣腹等因素的影響，會(huì)造成不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，均不利于患者的術(shù)后恢復(fù)［11-12］。因此，在高血壓患者手術(shù)中必須采用合適的麻醉手段，才能使應(yīng)激反應(yīng)最小化，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛效果。由于右美托咪定的呼吸抑制作用極為輕微，老年高血壓患者在麻醉后處于自然睡眠狀態(tài)且易被喚醒，故在臨床上得以廣泛應(yīng)用［13］。其與脊髓內(nèi)的α2腎上腺素能受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)，具有鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用［6-7］。右美托咪定用于復(fù)合麻醉能明顯減少其他麻醉藥的劑量，改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率［8］；其另一特點(diǎn)是能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下也能配合醫(yī)師的指令，體現(xiàn)很好的合作性［7］。

血清Cor、Glu水平作為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)［6］，隨著手術(shù)創(chuàng)傷程度的加劇，炎性細(xì)胞因子增多，促進(jìn)炎性介質(zhì)的合成和釋放。因此，血清CRP也成為反映機(jī)體炎性反應(yīng)中不可或缺的指標(biāo)。在全身麻醉過程中，機(jī)體主要通過增加外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和T淋巴細(xì)胞數(shù)量來調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量右美托咪定用于老年高血壓患者麻醉更能有效抑制其交感神經(jīng)興奮，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)其術(shù)后蘇醒，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，支持以往研究［15］的結(jié)果。右美托咪定的半衰期長，且時(shí)量相關(guān)半衰期隨著輸注時(shí)間的增加而延長，長時(shí)間、大劑量恒速輸注右美托咪定可能產(chǎn)生藥物蓄積，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲或發(fā)生呼吸抑制［16］。為了減輕應(yīng)激反應(yīng)，確?；颊叩纳踩?，必須保持平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)，控制最適合的麻醉藥物劑量和濃度，用藥期間須注意給藥時(shí)間和藥物間的相互作用，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，避免發(fā)生心動(dòng)異常、血壓波動(dòng)過大、缺氧等異?，F(xiàn)象。

本研究中所有患者均達(dá)到外科手術(shù)所要求的麻醉深度，結(jié)果顯示，兩組間T0時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、Glu和血清CRP水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組T1至T3時(shí)間點(diǎn)的血清Cor、Glu和血清CRP水平均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，觀察組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間和首次說話時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；結(jié)果表明，小劑量右美托咪定可明顯減輕老年患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，這可能與老年患者的生理特點(diǎn)和腰椎手術(shù)時(shí)間較短、手術(shù)刺激較小有關(guān)。

綜上所述，在高血壓老年腰椎手術(shù)患者全身麻醉時(shí)使用小劑量右美托咪定有利于減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后。本研究的樣本量有限，尚需更大樣本更深入的研究結(jié)果，也有待進(jìn)一步研究以闡明其機(jī)制，為臨床推廣提供更多理論支持。