李雙喜 李 娟 趙麗芳

由于人口老齡化，以及糖尿病、高血壓發(fā)病率的升高，慢性腎臟?。–KD）患者逐年增加，全球約有11%的成年人患CKD。由于終末期腎病患者常常表現(xiàn)出心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，因此心血管疾病也是CKD患者死亡的主要原因，在治療CKD的同時，需盡早完善心血管疾病的相關(guān)檢查，及時評估心血管疾病的發(fā)生風險。本研究應用Framingham風險評估預測CKD患者未來10年心血管疾病的患病風險，并對CKD相關(guān)危險因素與患者未來10年心血管疾病的患病風險進行相關(guān)性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2014—2017年在上海長海醫(yī)院CKD隨訪門診長期隨訪且未進行透析治療的患者。納入標準：符合CKD臨床診斷標準［1］，CKD 2～5期，年齡＜80歲。排除標準：透析或腎移植患者，妊娠或哺乳期婦女，嚴重感染者，嚴重心、腦血管疾病患者，肝功能異常者，存在促使腎功能惡化的可逆因素者，應用激素和（或）免疫抑制劑的患者。最終納入病例122例，其中男85例、女37例；平均年齡為（61.93±11.65）歲，男性平均年齡為（63.22±10.63）歲，女性平均年齡為（58.95±13.40）歲；有高血壓病史93例，有糖尿病病史40例，吸煙者21例。根據(jù)估測的腎小球濾過率（eGFR）進行腎功能不全分期，CKD 2期4例、CKD 3期61例、CKD 4期46例、CKD 5期11例。

1.2 方法 對入選患者進行Framingham危險評分，根據(jù)總分查表預測患者未來10年心血管疾病的患病風險［2］，并根據(jù)結(jié)果將患者分為低風險組（患病風險＜5%）、中風險組（患病風險為5%～＜10%）和高風險組（患病風險≥10%）。比較各組的一般資料和尿蛋白水平，并對CKD相關(guān)指標與患者未來10年心血管疾病的患病風險行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用LSD法，組間比較采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）、第25和75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗。采用Pearson相關(guān)和Spearman相關(guān)分析CKD相關(guān)指標與患者未來10年心血管疾病患病風險的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料的比較 隨著患者未來10年心血管疾病患病風險的增大，男性患者所占比例逐漸升高（F＝24.62，P＝0.000）、年齡逐漸增大（F＝43.98，P＝0.000）、病程逐漸延長（F＝12.70，P＝0.000），且3組間的差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）。3組間的BMI、收縮壓（SBP）的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者尿蛋白水平的比較 低風險組、中風險組和高風險組患者的尿蛋白/尿肌酐分別為0.320（0.200，0.775）、0.440（0.135，1.510）和1.200（0.280，1.790），尿蛋白定量分別為0.535（0.220，0.940）、0.610（0.235，1.298）和1.160（0.518，2.23）g。隨著患者未來10年心血管疾病患病風險的增大，尿蛋白/尿肌酐（H＝7.024，P＝0.030）和尿蛋白定量（H＝9.148，P＝0.010）顯著上升，但兩組間比較僅低風險組與高風險組間的差異有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）。

表1 3組患者的一般資料比較

2.3 CKD相關(guān)危險因素與患者未來10年心血管疾病患病風險的相關(guān)性分析 CKD伴有高血壓（r＝—0.156）、糖尿?。╮＝—0.170），以及尿蛋白/尿肌酐（r＝0.160）和尿蛋白定量水平（r＝0.166）與患者未來10年心血管疾病患病風險相關(guān)（P值均＜0.05）；而CKD分期，以及血肌酐、尿素氮、尿酸、血白蛋白、血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）水平與CKD患者未來10年心血管疾病患病風險均不相關(guān)（P值均＞0.05）。

3 討 論

心血管疾病是CKD患者最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，這兩種疾病在發(fā)病機制和預防治療方面有著很高的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，CKD患者未來10年心血管疾病的患病風險普遍偏高，其中近60%（73/122）的患者未來10年心血管疾病患病的風險≥10%；隨著患者未來10年心血管疾病患病風險的增大，患者年齡逐漸增大、病程逐漸延長，且3組間的差異均有統(tǒng)計學意義，與既往的研究［3］結(jié)果一致。

心臟和腎臟都是人體循環(huán)和代謝途徑中的重要器官，兩個器官共同調(diào)節(jié)人體的各種機能。通常將心血管的危險因素分為傳統(tǒng)因素（如老年、吸煙、高血壓、糖尿病等）和非傳統(tǒng)因素（與腎臟損害相關(guān)的危險因素，如蛋白尿、營養(yǎng)不良、貧血、鈣磷代謝紊亂等）。本研究結(jié)果顯示，CKD患者的尿蛋白/尿肌酐和尿蛋白定量水平與患者未來10年心血管疾病患病風險相關(guān)。既往流行病學調(diào)查研究［1］發(fā)現(xiàn)，在普通人群和糖尿病或高血壓人群中，蛋白尿水平是預測心血管事件及其病死率的獨立危險因素，蛋白尿水平升高引起心血管疾病風險增大的原因可能與其可導致血管動脈粥樣硬化有關(guān)。蛋白尿水平升高在一定程度上反映了血管內(nèi)皮功能的障礙程度，而內(nèi)皮功能的改變可使血管內(nèi)抗凝系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)失衡，引起血小板聚集和釋放反應異常，從而導致動脈粥樣硬化的發(fā)生。有研究［4］以血管性血友病因子（v WF）和內(nèi)皮素-1（ET-1）作為血管內(nèi)皮功能障礙的標志物，結(jié)果顯示，微量蛋白尿組的v WF和ET-1水平均顯著高于蛋白尿正常組，且蛋白尿水平與血漿v WF和ET-1水平具有顯著的獨立相關(guān)性。也有研究［5］結(jié)果顯示，v WF水平與蛋白尿水平呈正相關(guān)；2型糖尿病患者蛋白尿水平的升高與內(nèi)皮損傷隨時間平行進展，且與死亡危險度獨立相關(guān)。另有研究［6］結(jié)果表明，在非糖尿病患者中，蛋白尿水平與內(nèi)皮損傷也存在相關(guān)性?？梢?，蛋白尿水平是一種具有內(nèi)皮損傷的血管病變的重要臨床表現(xiàn)。血管內(nèi)皮功能障礙作為大血管和微血管病變的根源，將蛋白尿水平與心血管病變聯(lián)系在一起，解釋了蛋白尿水平升高與心血管疾病發(fā)病率和病死率升高之間的相關(guān)性。本研究也證實了CKD合并蛋白尿與心血管事件的密切關(guān)系，提示在臨床工作中應積極治療蛋白尿，密切關(guān)注和隨訪心血管事件并積極干預。