湯秀容，葉祖科，尹小芳，盧彥，馬海智，梁影影，鄧婉瑩，羅書科

(佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000)

在眼科手術(shù)、檢查和治療操作中，眼和眶組織受到壓力或牽張時，如牽拉眼外肌或壓迫眼球，引起迷走神經(jīng)過度興奮而導(dǎo)致心率減慢和各種心律失常稱眼心反射[1]，主要表現(xiàn)為頭暈、胸悶、冷汗、面色蒼白等。輕中度眼心反射，一般停止操作可自行恢復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律紊亂、心臟停搏甚至死亡，應(yīng)當(dāng)引起眼科醫(yī)護(hù)人員的高度重視。目前國內(nèi)外暫無眼科視網(wǎng)膜激光治療致眼心反射相關(guān)文獻(xiàn)報道。本研究首次觀察了眼底病患者在視網(wǎng)膜激光治療過程中眼心反射的發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。納入2015年1月至2018年6月在佛山市第二人民醫(yī)院激光治療室表麻下行視網(wǎng)膜激光光凝治療患者5 600例，其中男2 843例，女2 757例，年齡6～89歲。排除合并有嚴(yán)重心律失常、冠心病、心力衰竭患者，眼底病種類包括視網(wǎng)膜變性裂孔2 619例，糖尿病視網(wǎng)膜病變1 916例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞734例，其他331例。

1.2 方法

1.2.1 激光治療前準(zhǔn)備與護(hù)理

激光治療前，安排患者簽署激光治療同意書，常規(guī)術(shù)眼散瞳，安慰患者以消除其緊張、焦慮情緒，備好搶救藥物和物品，如阿托品、腎上腺素、氧氣、心肺復(fù)蘇物品等。激光治療前訪視患者，根據(jù)患者性別、年齡、文化程度、疾病類型等特點，用通俗易懂的語言說明激光目的、方法、術(shù)中配合、激光技術(shù)水平等。介紹激光治療室環(huán)境和激光體位、步驟以及術(shù)中可能出現(xiàn)的各種不適反應(yīng)。告知患者激光過程中如有不適要及時告知激光醫(yī)師，以便對癥處理，緩解患者緊張情緒，以良好的心態(tài)配合好治療。

1.2.2 激光治療方式

采用Zeiss多波長激光治療儀，選擇532 nm綠光或561 nm黃光行視網(wǎng)膜激光光凝治療，患眼均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(1 mL：托吡卡胺5 mg，去氧腎上腺素5 mg)點眼3次，10 min 1次進(jìn)行散瞳，然后取坐位，0.5%愛爾凱因滴眼液作眼部表面麻醉后置入視網(wǎng)膜激光接觸鏡，由激光醫(yī)師完成視網(wǎng)膜病變激光治療。

1.3 眼心反射的評估與處理

觀察患者激光過程有無全身不適癥狀，尤其注意有無眼心反射臨床表現(xiàn)，如頭暈、胸悶、額部冷汗、四肢濕冷、面色或唇色蒼白、神志不清。一旦出現(xiàn)，立即暫停激光，患者就地取平臥位，持續(xù)呼叫患者，與之交流，立即測血壓、脈搏、血糖、吸氧，備好阿托品、腎上腺素等搶救藥物。當(dāng)患者神志不清、收縮壓＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脈搏＜50 min-1時，或意識完全喪失、大動脈搏動消失，立即緊急搶救，包括胸外按壓和人工呼吸，建立靜脈通道，注射阿托品0.5～1 mg，腎上腺素皮下或肌肉注射0.5～1 mg[2-3]，必要時3～5 min重復(fù)應(yīng)用，緊急聯(lián)系急診科協(xié)助和進(jìn)一步處理。當(dāng)患者神志清、收縮壓＞60 mmHg、心率＞50 min-1時，予平臥休息，密切觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測血壓、脈搏。記錄眼心反射發(fā)生時間、血壓與脈搏變化、血糖值、現(xiàn)場搶救情況，以及患者基本情況，包括性別、年齡、病種、激光部位。現(xiàn)場恢復(fù)患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，記錄是否現(xiàn)場繼續(xù)完成激光治療，密切觀察有無二次眼心反射。

2 結(jié)果

5600例視網(wǎng)膜激光治療患者中，有21例(男9例，女12例)發(fā)生眼心反射癥狀(表1)，發(fā)生率為0.38%，年齡18～60(32.5±14.8)歲；15例(71.4%)為18～40歲的年輕患者，其中9例(42.9%)為18～25歲年輕女性。激光病種：19例(90.5%)為視網(wǎng)膜變性裂孔，僅2例(9.5%)為糖尿病視網(wǎng)膜病變。激光部位：14例(66.7%)為顳下方視網(wǎng)膜激光時發(fā)生眼心反射，4例(19.0%)為顳上方，3例(14.3%)為鼻下方?；颊甙l(fā)生眼心反射的時點距離下班時刻12:00(上午激光患者)或17:30(下午激光患者)平均為(38.5±27.2) min。

表1 21例眼心反射患者的基本資料Table 1 Baseline data of 21 patients with oculocardiac reflex

眼心反射發(fā)生時收縮壓為(76.7±11.3) mmHg，舒張壓為(52.9±10.5) mmHg，脈搏為(58.0±7.3) min-1，血糖值為(5.8±1.4) mmol/L，排除低血糖反應(yīng)?；颊呔闯霈F(xiàn)心搏驟停及需要緊急搶救情況。暫停激光后所有患者眼心反射自行緩解，觀察15 min后，收縮壓為(103.9±13.6) mmHg，舒張壓為(65.6±7.7) mmHg，脈搏為(73.3±5.5) min-1。所有患者現(xiàn)場均繼續(xù)完成激光治療，且均未發(fā)生二次眼心反射癥狀。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)[4-5]報道：眼心反射最早在眼肌手術(shù)中引起人們重視，且發(fā)生率最高。眼科激光治療很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。已有研究[6]報道準(zhǔn)分子激光治療近視的患者發(fā)生眼心反射的情況，但目前國內(nèi)暫未見有關(guān)眼科激光治療致眼心反射的文獻(xiàn)報道。本研究首次觀察了眼底病患者在視網(wǎng)膜激光治療過程中發(fā)生眼心反射的臨床特征，發(fā)生率約為0.38%，即1 000例患者約有4個可能出現(xiàn)眼心發(fā)射癥狀。研究結(jié)果顯示：視網(wǎng)膜激光時出現(xiàn)眼心發(fā)射的大部分為年輕患者，年齡(32.5±14.8)歲，42.9%的患者為18～25歲年輕女性；在21例眼心反射患者中，眼底病變絕大多數(shù)(90.5%)為視網(wǎng)膜變性裂孔，尤其是顳下方病變部位(66.7%)行視網(wǎng)膜激光時容易發(fā)生眼心反射。值得注意的是，21例患者眼心反射發(fā)生的時點均為臨近下班時間(12:00或17:30)，距離下班時間(38.5±27.2) min，排除了低血糖因素，其原因可能是患者等待治療時間過長，長時間處于緊張、焦慮或恐懼狀態(tài)。上述臨床特征應(yīng)當(dāng)引起眼科激光醫(yī)護(hù)人員的高度重視，激光治療前，對于年輕患者(尤其是女性)、病變類型為視網(wǎng)膜變性裂孔、病變部位位于顳下方，應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注和加強(qiáng)心理護(hù)理，提早安排激光治療，并作好急救準(zhǔn)備。

國外文獻(xiàn)[1]描述了眼心反射的傳導(dǎo)途徑系由眼球及球后組織通過睫狀神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支，傳入到中樞延髓迷走神經(jīng)核，再通過迷走神經(jīng)傳至心肌，引起心率減慢、心律失常，心搏輸出減少，致血壓下降、脈搏減慢，甚至發(fā)生休克，癥狀包括頭暈、胸悶、乏力、面色蒼白、四肢濕冷等。當(dāng)意識喪失、脈搏消失時即刻判斷為心搏驟停，需立即緊急搶救。在本研究中，21例患者眼心反射發(fā)生時立即暫停激光，取平臥位、吸氧，重點監(jiān)測患者血壓和脈搏變化，備好阿托品、腎上腺素等搶救藥物?；颊呤湛s壓為(76.7±11.3) mmHg，舒張壓為(52.9±10.5) mmHg，脈搏為(58.0±7.3) min-1，均未出現(xiàn)心搏驟停及需要緊急搶救情況。激光暫停后所有患者眼心反射癥狀自行緩解，觀察短期內(nèi)(15 min)血壓脈搏逐漸恢復(fù)正常。經(jīng)現(xiàn)場重新評估患者基礎(chǔ)情況，有針對性加強(qiáng)心理護(hù)理，21例患者現(xiàn)場均繼續(xù)完成了激光治療，且均未發(fā)生二次眼心反射。

視網(wǎng)膜激光發(fā)生眼心反射的預(yù)防及護(hù)理對策包括以下幾點：1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)有眼心反射的概念和意識，治療前熟悉每一位患者的基本情況，做好預(yù)判，注意重點護(hù)理對象；2)加強(qiáng)心理護(hù)理，尤其是年輕女性、患有視網(wǎng)膜變性裂孔、病變位于顳下方，當(dāng)重點關(guān)注和加強(qiáng)心理護(hù)理，減緩患者緊張的情緒，最好能提前安排激光，激光前應(yīng)給予戴上腕式的血壓計隨時監(jiān)測患者血壓及心率情況；3)做好治療前宣教，患者首次接觸激光治療，對眼科激光存在明顯陌生感，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的情緒，并常存在“激光是否損傷眼睛”“激光是否影響視力”“激光是否疼痛”“激光時間多長”“激光后注意什么”等疑問，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對每個患者特點，做好解釋工作，緩解不良情緒；4)激光室制定眼心反射、心搏驟停的緊急處理預(yù)案，常規(guī)測血壓、脈搏，做好各項護(hù)理記錄，激光過程密切觀察患者反應(yīng)，尤其注意有無頭暈、面色蒼白、冷汗，異常情況及時告知術(shù)者，暫停操作，做好應(yīng)對措施。