譚均蓮，蔣招信，何惠玲

(中山大學中山眼科中心眼外傷科，國家眼科學重點實驗室，廣州 510060)

嚴重眼外傷之后的復雜視網(wǎng)膜脫離是眼科常見的難治性視網(wǎng)膜脫離之一。這類患者雖然經(jīng)過玻璃體視網(wǎng)膜手術聯(lián)合硅油眼內填充術治療，在硅油依然填充在眼內的情況下，仍有可能復發(fā)視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生率高達20%[1]。中山眼科中心針對這類患者的特殊眼底病情，提出了自主創(chuàng)新的手術方式，即多點電凝視網(wǎng)膜切開術。傳統(tǒng)的松解性視網(wǎng)膜切開術是用顯微剪以徹底切開皺縮視網(wǎng)膜的方式，容易造成術中眼內出血、視網(wǎng)膜大面積缺損、術后低眼壓等手術并發(fā)癥[2]。改良的多點電凝視網(wǎng)膜切開術則采用電凝刀做點狀切開皺縮的視網(wǎng)膜，具備切開范圍少、視網(wǎng)膜缺損面積小、術后眼壓維持較好的優(yōu)點。

中山眼科中心開展了探索性的臨床試驗，應用這種創(chuàng)新的手術方式治療眼外傷復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者。新的手術方式的臨床應用要求我們護理工作進行及時的配合和更新。本文將詳細介紹在2014年1月至2016年12月對9例難治性視網(wǎng)膜脫離患者行新式的多點電凝視網(wǎng)膜切開術圍手術期的護理情況。

1 一般資料

本組入組病例9例9只眼，其中男6例，女3例，年齡6～48歲。其中眼球穿通傷5例，眼球鈍挫傷4例。術前視力0.01～0.1，術前眼壓6～10 mmHg。其中硅油填充時間：5個月。

入組標準：年齡5～65歲均可，男女不限。患者需經(jīng)歷嚴重的眼外傷，經(jīng)過硅油填充手術治療后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。排除標準：獨眼的患者、角膜混濁影響觀察眼底的患者、嚴重心肺功能障礙的患者。

主要觀察指標：患者術后6個月的視網(wǎng)膜復位情況。次要觀察指標：術后視力、眼壓、眼內出血發(fā)生率。

2 結果

本組病例入組9例患者共9只眼。其中成年人共6例6只眼，在術后6個月均保持視網(wǎng)膜復位；兒童共3例3只眼，1只眼在術后6個月保持視網(wǎng)膜復位。總體視網(wǎng)膜復位率為78%。手術時間從硅油取出到新的硅油植入平均耗時28 min?；颊咝g后視力方面，6例患者視力得到提高，1位保持不變，2位視網(wǎng)膜再次脫離患者表現(xiàn)視力下降。患者術后眼壓平穩(wěn)，波動于15～19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中與術后未觀察到明顯的視網(wǎng)膜出血。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理

由于患者反復出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，需要多次接受手術，而且手術難度大、術后反應重、恢復慢，以及術后要保持被動體位等，患者往往會感到身體和精神上極大的痛苦，表現(xiàn)為焦慮、恐懼心理，故做好心理護理非常重要[3]。護理上多安慰患者，耐心的介紹手術方法和目的，使患者感受到在接受最好的治療和護理，從而減輕緊張情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。說明此手術治療視網(wǎng)膜脫離的優(yōu)點給患者，消除患者的顧慮，使患者配合治療。對于小兒患者，做好患兒家長的安撫工作。

3.1.2 健康指導

多點電凝視網(wǎng)膜切開術是由中山眼科中心原創(chuàng)的手術方式，具有新穎性，因此，術前向患者詳細介紹手術目的、手術方式與手術特點，手術的療效與風險，尤為重要。本研究組依據(jù)具體手術操作特征，設計并繪制了手術示意圖。通過利用圖片宣教及視頻的形式讓患者清晰、具體地了解多點電凝視網(wǎng)膜切開術的情況。此外，術前需做好患者預防呼吸道疾病方面的宣教，要求患者術前戒煙，向患者說明術中、術后應避免咳嗽、打噴嚏，向家屬講解該手術的目的取得家人的配合。

3.1.3 術前準備

協(xié)助做好眼部及全身檢查，如眼壓測量、眼前段照相、眼底照相、眼部OCT檢查以了解眼部情況。做好心電圖，胸片、血常規(guī)、實驗室檢查了解患者全身情況。注意觀察血壓，血糖情況，如患者有高血壓，高血糖應注意觀察和控制。術前予點抗生素眼液，剪術眼睫毛，沖洗淚道，目的是預防手術感染。

3.1.4 手術日準備

遵醫(yī)囑局部使用散瞳藥物，術前30 min予結膜囊沖洗，使用鎮(zhèn)靜劑及止血藥物，對需要全身麻醉的患者禁食8 h，注意觀察有無感冒咳嗽癥狀，排除麻醉禁忌證。

3.2 手術配合

多點電凝視網(wǎng)膜切開術的手術的配合，需注重3項特點。首先，該手術使用的器械與常規(guī)玻璃體視網(wǎng)膜手術一致，不要求特殊器械，這為手術室護士的工作、患者手術耗材的經(jīng)濟支出都減輕了負擔。其次，該手術的另一個特點是較多地使用眼內電凝器，因此，眼內電凝器的術前準備與儀器檢查、手術室備用電凝器的數(shù)量保證尤為重要。第三，由于患者存在復發(fā)視網(wǎng)膜脫離的病史，術中常需要行360°激光光凝周邊部視網(wǎng)膜，以預防術后視網(wǎng)膜脫離的再次復發(fā)。因此，眼內激光設備的提早準備到位與調試，是護士配合手術順利完成的重要步驟之一。

3.3 術后護理

3.3.1 飲食護理

患者術眼予眼包包眼，囑注意多臥床休息，減少頭部活動，飲食上半流飲食1天，勿進食過硬的食物，避免用力咀嚼牽拉影響傷口的愈合。

3.3.2 病情觀察

術后觀察眼部敷料的干燥清潔情況，發(fā)現(xiàn)有滲血滲液及時更換；密切觀察眼壓，視力的變化，每天在裂隙燈下檢查前房，眼底情況；術后注意觀察術眼有無眼內畏光、流淚、結膜充血、角膜透明度等情況。

3.3.3 體位護理

術后特殊的體位要求，是多點電凝視網(wǎng)膜切開術相關術后護理的一項重要特征。術后體位的宣教與維持，對硅油填充眼的患者尤為重要。術后特殊體位有助于手術成功、減少術后并發(fā)癥、促進視網(wǎng)膜復位及視功能恢復[4]。而本研究的術后體位與常規(guī)硅油填充術后體位具有明顯的不同。硅油是目前眼科臨床治療復雜視網(wǎng)膜脫離最常用的眼內填充物，具有密度比水輕的特點，因此患者術后常規(guī)需面向下體位[5]。面向下俯臥位時利于硅油的表面張力及其在眼內向上的浮力頂壓封閉視網(wǎng)膜裂孔，同時促進視網(wǎng)膜下液體的吸收[6]。而本研究入組的患者的一項特殊疾病特點，是下方視網(wǎng)膜的脫離，即3～9鐘點位的視網(wǎng)膜脫離。若患者采用常規(guī)的面向下體位，硅油的頂壓效果局限于后極部視網(wǎng)膜，對下方的視網(wǎng)膜頂壓效果較差，將嚴重影響患者術后手術成功率。因此，針對3～9點位下方及周邊部視網(wǎng)膜脫離的特點，護理上指導患者需頭低俯臥位，患者俯臥并胸部墊高，呈胸高頭低位，盡量使下方周邊部視網(wǎng)膜處于最高位置的體位，以達到下方周邊部視網(wǎng)膜被硅油充分頂壓的效果。因此，術后特殊體位的宣教及嚴格的維持，是關系手術長期成功率的關鍵點之一。

3.3.4 術后并發(fā)癥觀察及護理

3.3.4.1 高眼壓的觀察

每日檢查視功能，測眼壓，并觀察患者有無頭痛、眼脹、惡心嘔吐等眼壓增高癥狀，以便及時采取一定的措施，防止視力永久喪失[7]。本組病例無發(fā)生高眼壓。

3.3.4.2 眼內出血的觀察

術后應每日使用裂隙燈行眼前段及眼底檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理；少量出血時患者無感覺或僅有飛蚊癥，較多出血時患者可自覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，視力明顯下降，眼壓增高[8]。根據(jù)出血量不同，遵醫(yī)囑予相應的處理措施。可指導患者減少活動，避免進食過硬食物，減少眼球運動，減少活動性出血。本組病例無發(fā)生眼內出血。

3.4 出院指導及隨訪

出院指導也是護理的重要組成部分，告知患者出院后需堅持面向下俯臥位并告知體位的重要性；為患者及家屬指導正確的滴眼液、涂眼膏方法，并告知相關注意事項，避免眼部感染，如果患者眼部有不適感，如紅腫、流淚等，應及時到醫(yī)院做詳細檢查，告知患者避免頭部劇烈運動，避免眼部受傷，切怠眼部過度勞累，定期到醫(yī)院復查[9]。由于患者具有反復發(fā)作視網(wǎng)膜脫離的特殊病史，因此，患者出院后密切隨訪尤為重要。出院后隨訪時間為出院后1周，2周，1個月，3個月，6個月。術后隨訪需行間接眼底鏡、九方位視網(wǎng)膜照相，以觀察下方視網(wǎng)膜復位情況。特別是盡早發(fā)現(xiàn)早期可能存在的下方周邊部復發(fā)小范圍的視網(wǎng)膜脫離，應當行門診視網(wǎng)膜激光光凝術，以預防視網(wǎng)膜脫離范圍的進一步擴大[10]。

4 討論

眼外傷復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者的手術治療和圍手術期護理是臨床工作的難點之一。首先，患者經(jīng)過多次手術治療，存在預期手術療效不佳的悲觀心理。但患者又想要通過手術做最后的嘗試，因此存在患得患失矛盾心理。另外，患者經(jīng)過多次手術，存在經(jīng)濟壓力大，工作脫崗時間長的特點，這個特點在以從事體力勞動的眼外傷患者中尤為多見[11]。因此圍手術期的護理工作要求護士不僅要考慮患者的眼部情況，也需要關注患者的心理負擔和健康。其次，多點電凝視網(wǎng)膜切開術的手術位置特殊。常規(guī)的硅油填充手術后，患者需行面向下俯臥位，使硅油上浮頂壓眼底的視網(wǎng)膜。而多點電凝視網(wǎng)膜切開術的切開位置通常位于6點位下方視網(wǎng)膜，因此，患者術后早期盡量采取更加嚴格的面向下俯臥位，抑制視網(wǎng)膜的收縮、保持視網(wǎng)膜復位。再次，手術結果顯示成人均獲得視網(wǎng)膜復位、而3例兒童僅1例獲得復位，因此認為兒童可能不是這項新手術的適宜人群。最后，多點電凝視網(wǎng)膜切開術是新的手術方式，它的術后短期、長期并發(fā)癥并不明確。因此，患者每次檢查都需再次強調術后按期隨訪的重要性。