張 陳，魏 健，楊玉輝，付召君，馮會(huì)和，田曉軍，王鄧超

(自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢，643000)

隨著環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)等因素的變化，我國(guó)直腸癌發(fā)病率不斷上升，且低位直腸癌的比例大于70%[1]，因此，低位直腸癌的治療面臨更高的要求。手術(shù)是直腸癌的主要治療方式，但傳統(tǒng)腹腔鏡下操作，遠(yuǎn)端直腸離斷時(shí)因盆腔空間狹小有時(shí)操作較困難，甚至不能確切保證足夠切緣，且腹部需輔助切口。目前經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)具有優(yōu)勢(shì)，根據(jù)有無腹腔鏡輔助，TaTME可分為完全 TaTME與腹腔鏡輔助TaTME，后者又稱為經(jīng)腹經(jīng)肛TME或雜交TaTME。這種腹腔鏡輔助的TaTME腹部無輔助切口，拖出后直視下離斷直腸，還能保證足夠的手術(shù)切緣[2]。Chen等2013年收集20例腹腔鏡輔助經(jīng)肛拖出式直腸癌手術(shù)資料，明確此手術(shù)是安全、有效的[3-4]。2016年10月至2017年12月我科為21例低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助TaTME，現(xiàn)分析其臨床價(jià)值，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤 TNM 分期：T1～2N0～1M0，T3期腫瘤不超過直腸周徑1/2周，患者本人及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)并拒絕行新輔助放化療；(2)低位直腸癌(術(shù)前病理確診直腸癌，腫瘤距齒狀線≤5.0 cm)；(3)能耐受腹腔鏡手術(shù)；(4)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查提示腫瘤超過直腸腔周徑1/2，侵犯直腸周圍組織或系膜血管；(2)腫瘤有梗阻、穿孔、出血等；(3)術(shù)前檢查存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證，如開腹手術(shù)史；(4)復(fù)發(fā)性直腸癌；(5)術(shù)前行新輔助放化療；2016年10月至2017年12月共納入21例患者，其中男14例，女7例；平均(51.61±3.87)歲，術(shù)前常規(guī)行腸鏡與病理檢查，癌腫距肛門4～5 cm，病理檢查均為腺癌，術(shù)前TNM分期Ⅰ期4例、Ⅱ期9例、Ⅲ期8例。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管下行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹組：患者取截石位、頭低腳高右傾位，采用5孔法施術(shù)，臍下建立1 cm觀察孔，分別于右側(cè)腹、右下腹、左側(cè)腹、左下腹做0.5 cm、1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm 操作孔；如為女性，需懸吊子宮，以三葉鉗協(xié)助顯露，術(shù)中先進(jìn)行腸系膜根部血管解剖，分離出腸系膜下動(dòng)、靜脈，以合成夾、鈦夾分別夾閉后切斷，兩組均游離松解脾曲。用超聲刀分離直腸全系膜與直腸后間隙，直至直腸全系膜游離；經(jīng)肛組：可同時(shí)進(jìn)行。采用TAMIS-TME平臺(tái)技術(shù)，患者取截石位，消毒肛門，擴(kuò)肛后置入固定器，先在直視下行全層環(huán)形肛門內(nèi)外括約肌間切除術(shù)，全層荷包縫合，將國(guó)產(chǎn)康威單孔通道置入肛管，縫合固定，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，使用5 mm 30度腹腔鏡，提起荷包縫合的線尾，于縫線下方0.5～1 cm處用電鉤銳性分離骶前間隙，再向側(cè)方分離，側(cè)韌帶緊貼直腸系膜切斷，最后分離直腸前壁，分離到達(dá)腹膜返折水平后與經(jīng)腹組的分離相延續(xù)，去除單孔通道。換成Lone Star牽開器支撐，將游離的直腸、乙狀結(jié)腸拉出肛門外，距腫瘤10～15 cm處切斷直腸或部分乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。沖洗盆腔，近端結(jié)腸消毒后置入康迪公司28.5 mm吻合器釘座荷包縫合，備吻合使用，直腸殘端于肛門處以可吸收縫線行荷包縫合，術(shù)區(qū)再次沖洗消毒后，自肛門放入吻合器，旋出連接桿，連接釘座后檢查無扭轉(zhuǎn)，擊發(fā)完成吻合。手術(shù)過程見圖1～圖6。

圖1 經(jīng)肛選點(diǎn)并切開

圖2 直腸前壁的分離

圖3 直腸后壁的分離

圖4 近端安置釘座后

圖5 經(jīng)肛門吻合

圖6 吻合后吻合口的情況

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；(2)術(shù)后住院時(shí)間；(3)并發(fā)癥：術(shù)后外周靜脈血栓、切口感染、肺部感染、吻合口漏、腸梗阻等。

2 結(jié) 果

21例手術(shù)均順利完成，其中Ⅲ期中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有不全性腸梗阻伴少許糞便潴留，腸管有較重充血水腫，行末段回腸雙腔預(yù)防性造瘺術(shù)，余者均行一期吻合，術(shù)中出血量60～120 mL，手術(shù)時(shí)間110～180 min，切除標(biāo)本遠(yuǎn)端切緣≥2 cm，環(huán)周切緣陰性；術(shù)后發(fā)生1例吻合口漏、1例肺部感染。病理類型：低分化腺癌3例，中分化腺癌8例，高分化腺癌10例。TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期8例。術(shù)后8～12 d出院。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌手術(shù)得到廣泛開展[5]，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：(1)腹腔鏡圖像的放大作用使解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)更清晰、操作入路更準(zhǔn)確、盆腔植物神經(jīng)叢更好地識(shí)別與保護(hù)，腔鏡手術(shù)器械的使用也具有較大幫助。文獻(xiàn)表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)符合腫瘤根治的原則[6]。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)下使用內(nèi)鏡閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸，會(huì)存在因患者盆腔狹窄、超低位切除時(shí)操作困難的問題[7]。在腹腔鏡下行腸系膜游離，經(jīng)肛拖出的術(shù)式，更容易進(jìn)行直腸切除閉合與超低位吻合。解決了因盆腔狹窄導(dǎo)致的手術(shù)操作困難，并且拖出后直視下操作，更能保證腫瘤切緣的陰性，提高了腫瘤切除率[8]。(2)在低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)中，腔鏡下游離可達(dá)更低水平，更好地提高了保肛幾率[9-10]。但部分患者如采用傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸前切除術(shù)，如腫瘤位于低位，術(shù)中不能使用內(nèi)鏡閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸，則需于下腹部做5～6 cm輔助小切口，進(jìn)一步施術(shù)。

腹腔鏡輔助TaTME的手術(shù)優(yōu)勢(shì)：(1)腔鏡下游離好預(yù)切除的直腸癌根治標(biāo)本，經(jīng)肛門做荷包縫合后收緊縫線，于縫線下方經(jīng)肛門環(huán)形切斷直腸，切除標(biāo)本后對(duì)端全層吻合。此法適于低位直腸癌，直視下吻合，顯露清晰，縫合效果確切，避免了傳統(tǒng)方式在盆腔內(nèi)吻合時(shí)操作空間小、操作顯露不佳、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高的不足。本組21例僅1例發(fā)生吻合口漏。超低保肛手術(shù)時(shí)拖出式吻合優(yōu)勢(shì)更明顯，當(dāng)吻合口在齒狀線附近時(shí)，拖出式吻合能確保吻合完整、均勻，且更容易加強(qiáng)縫合；而傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸前切除術(shù)，直腸下端由于過于靠近齒狀線，游離往往不充分，吻合時(shí)容易發(fā)生吻合環(huán)不完整，或出現(xiàn)吻合薄弱區(qū)，直接導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。(2)鏡下使用經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)，符合經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的概念，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)自然孔道——肛門取出，腹部無輔助切口，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)更小、美容效果更好、康復(fù)更快，也可使患者盡快地接受放化療，以提高術(shù)后生存率。(3)傳統(tǒng)腔鏡下直腸前切除術(shù)做輔助切口時(shí)，由于氣腹消失與重新建立，輔助切口及穿刺切口容易使腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，而經(jīng)肛門拖出式吻合則不存在。(4)經(jīng)過肛門將腸管及腫瘤拖出式手術(shù)可更明確癌灶下緣位置，充分保證腫瘤遠(yuǎn)端切緣與環(huán)周切緣，必要時(shí)術(shù)中冰凍病理檢查確認(rèn)切緣陰性，更好地解決遠(yuǎn)端切緣癌殘留的問題，得到高質(zhì)量的組織標(biāo)本，提供更準(zhǔn)確的病理分期。(5)腹腔鏡輔助的TaTME可更好地區(qū)分解剖層次，保護(hù)盆腔神經(jīng)叢與肛門括約肌，吻合過程中不會(huì)損傷肛門括約肌，提高了手術(shù)的安全性，更增加了保肛幾率，且術(shù)后功能相對(duì)較好，生活質(zhì)量更高。(6)腹腔鏡輔助的TaTME，遠(yuǎn)端直腸無需使用切割閉合器，而傳統(tǒng)腔鏡下直腸前切除術(shù)在狹窄骨盆內(nèi)通常會(huì)使用兩個(gè)或多個(gè)切割閉合釘，前者明顯節(jié)約住院費(fèi)用。(7)腹腔鏡輔助的TaTME可由兩組人員經(jīng)腹、經(jīng)肛上下同時(shí)手術(shù)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。

腹腔鏡輔助TaTME的不足包括：(1)有學(xué)者提出經(jīng)肛門拖出標(biāo)本會(huì)使腫瘤污染遠(yuǎn)端直腸殘端及肛管，增加術(shù)后吻合口附近的復(fù)發(fā)率。我們采取了以下措施：①對(duì)腫瘤段腸管，我們放置腔鏡保護(hù)套防止癌細(xì)胞脫落，并常規(guī)使用稀釋的碘伏、溫鹽水沖洗吻合口腸段，以減少術(shù)后種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。②對(duì)腫瘤瘤體超過腸管周徑，不易拖出者，我們選擇下腹部切口切除標(biāo)本。(2)因本組僅有21例患者，且隨訪時(shí)間較短，近期復(fù)發(fā)率及存活率較好，遠(yuǎn)期效果需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，且增加病例數(shù)量，才能提供更多、更確切的結(jié)論。(3)腹腔鏡輔助TaTME對(duì)初學(xué)者難度較大，具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

我們認(rèn)為，腹腔鏡輔助的TaTME治療低位直腸癌，具有創(chuàng)傷小、美容效果好、保肛率高的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)椴皇褂们粌?nèi)切割縫合器，可減少費(fèi)用，并且安全可行，值得推廣應(yīng)用。