趙聰穎 任盼 李學(xué)擁 衛(wèi)國強(qiáng) 馬富鑫 王璇 李金清

[摘要]目的：探討腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)面頰部惡性腫瘤切除術(shù)后皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用效果。方法：2016年-2018年筆者科室收治面頰部腫瘤患者8例，行腫瘤擴(kuò)大切除根治術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃根治術(shù)+腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)，評估患者手術(shù)修復(fù)前后心理狀態(tài)（焦慮、抑郁）、皮瓣修復(fù)效果（切口愈合、色澤、美觀度評分及功能評分），以及患者滿意度調(diào)查等。結(jié)果：8例患者術(shù)后焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本組皮瓣成活率100%，皮瓣外觀、質(zhì)地良好，美觀度，面部對稱性及功能評分高于術(shù)前（P<0.05），患者外觀滿意度為87.50%。結(jié)論：腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣具有供區(qū)隱蔽、損傷小、術(shù)后皮瓣質(zhì)地、修復(fù)外觀好等優(yōu)點，可作為面頰部腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)優(yōu)先選擇皮瓣。

[關(guān)鍵詞]面頰部腫瘤;穿支皮瓣;腓腸內(nèi)側(cè)動脈;缺損修復(fù);顯微外科;擴(kuò)大切除;淋巴結(jié)清掃根治術(shù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0014-03

Abstract： Objective? This paper is to investigate the clinical application effect of the medial sural artery perforator flap for the repair of skin and soft tissue defects after cheek malignant tumors. Methods? There were eight patients with cheek tumors had been admitted to our department from 2016 to 2018， underwent tumor extended radical operation plus medial sural artery perforator flap free grafting repair， we evaluated patients pre and postoperative psychological state （anxiety， depression）， flap repair effect （incision healing， color， appearance and functional evaluation） and did patients satisfaction survey. Results? The scores of Self-rating anxiety scale and Self-rating depression scale in 8 patients after operation were significantly lower than those before operation， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The flap survival rate was 100%. The appearance， texture， aesthetics， facial symmetry and functional score of the flap are higher than those of pre-operation（P<0.05）. Patients satisfaction rate of the appearance was 87.50%. Conclusion? The medial sural artery perforator flap had the advantages of concealed donor area， minor damage， excellent postoperative flap texture and appearance. It could be used as the preferred surgical flap for defect repair after cheek tumor resection.

Key words： cheek tumor; perforator flap; medial sural artery; defect repair; microsurgery; extended resection; radical lymphadenectomy

頜面部惡性腫瘤的發(fā)生率較高，目前根治性手術(shù)切除仍然是首選的治療措施。足夠大的手術(shù)切除范圍可以有效預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到延長患者壽命的目的。但是大范圍的根治切除術(shù)會造成局部皮膚軟組織的大面積缺損，植皮或局部皮瓣修復(fù)的方法往往不能有效改善面部外觀，從而對患者的生理及心理造成巨大創(chuàng)傷。頜面部腫瘤患者大多不能接受術(shù)后容貌上的改變，這就導(dǎo)致該類患者懼怕手術(shù)治療。因此面部腫瘤術(shù)后形態(tài)學(xué)的重建與腫瘤根治同等重要。腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣具有皮瓣薄、血管位置恒定、供區(qū)可取面積大、位置隱蔽等優(yōu)點，因此可作為面部腫瘤擴(kuò)大切除后皮膚軟組織缺損重建與修復(fù)的首選皮瓣。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年-2018年收治的面頰部惡性腫瘤患者8例，男6例，女2例;年齡45～78歲，平均58.5歲;頰癌2例，牙齦癌1例，面頰部皮膚鱗狀細(xì)胞癌5例;均給予腫瘤擴(kuò)大切除+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中冰凍確定切緣陰性，切除后面部軟組織缺損面積4cm×5cm～7cm×8cm，其中頰部洞穿2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前供區(qū)準(zhǔn)備：患者仰臥，取膝關(guān)節(jié)屈曲外旋位，于小腿上1/5～1/3，后正中線6.0cm的范圍內(nèi)[1]，經(jīng)彩色多普勒超聲探測腓腸內(nèi)側(cè)動脈皮瓣穿出點，并進(jìn)行標(biāo)記。

1.2.2 腫瘤切除：患者取仰臥位，給予全身靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)腫瘤性質(zhì)，劃定腫瘤切除范圍，行手術(shù)切除，術(shù)中冰凍病理檢查，然后行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。行清掃術(shù)時注意保護(hù)面動脈、頸外靜脈等受區(qū)血管。供瓣區(qū)以血管穿出點為中心根據(jù)面部皮膚缺損大小設(shè)計皮瓣切取范圍，皮瓣直徑須大于缺損直徑1cm，先沿設(shè)計皮瓣一側(cè)依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜至肌膜，沿肌膜表面向內(nèi)小心剝離至皮支穿出點，確認(rèn)皮瓣穿支血管并精細(xì)解剖剝離周圍軟組織;然后從設(shè)計皮瓣的另外一側(cè)進(jìn)行同樣的手術(shù)操作，解剖至穿支血管后繼續(xù)向深部追尋解剖，直至穿支血管的發(fā)出部位，操作過程中注意保護(hù)血管束外膜并需要時刻關(guān)注皮瓣血運情況。

1.2.3 顯微血管吻合術(shù)：將皮瓣的穿支動脈與面動脈進(jìn)行吻合，靜脈與頸外靜脈吻合，吻合過程中需注意抗凝等預(yù)防血管拴塞等操作。血管吻合成功，確認(rèn)皮瓣血運良好后，將皮瓣邊緣與受區(qū)創(chuàng)面邊緣縫合。下肢供瓣區(qū)缺損直徑若<6cm可直接拉攏縫合，若缺損較大，通常需取對側(cè)大腿外側(cè)刃厚皮覆蓋，打包固定。

1.2.4 觀察指標(biāo)：主要從心理及功能兩大方面來評價。心理評估方面通過焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS），抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）以及生活質(zhì)量量表（Quality of life，QOL）來評價。SAS和SDS分值以50分為臨界，分值越高表明越焦慮或抑郁;QOL分值為0～100分，得分與患者生活質(zhì)量成正比。而功能方面主要通過皮瓣色澤，美觀度以及功能評分判斷，分值為0～10分，分值越高色澤、美觀度等越好。

對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，完全滿意：腫瘤治愈，無明顯器官功能障礙，外觀良好，無明顯瘢痕增生;比較滿意：腫瘤治愈，無明顯器官功能障礙，面部外形存在輕度不對稱或輕度瘢痕增生;不滿意：功能受到影響，面部不對稱明顯，生活和心理受到較大影響。滿意度=（完全滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 皮瓣修復(fù)效果：頭面部皮膚腫瘤切除后軟組織缺損患者術(shù)后皮膚美觀度以及功能評分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)前后心理評估結(jié)果：術(shù)后患者SAS、SDS評分均明顯低于術(shù)前，QOL評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 患者滿意度調(diào)查：本組8例患者，完全滿意6例（75.00%），比較滿意1例（12.50%），不滿意1例（12.50%），滿意度為87.50%。隨訪半年，無復(fù)發(fā)。8例皮瓣全部成活，皮瓣外觀良好，無臃腫、攣縮、瘢痕增生等，色澤及質(zhì)地與面部周圍組織相近，患者滿意度較高。

2.4 典型病例：該患者因右側(cè)面頰部鱗狀細(xì)胞癌入院，術(shù)后病理回報為鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ～Ⅲ級，給予腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃+腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣游離移植術(shù)。

3? 討論

3.1 面部腫瘤切除后皮膚軟組織缺損特點：面頰部惡性腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)后形成的皮膚軟組織缺損有以下特點：①缺損面積較大：面頰部惡性腫瘤可來源于牙齦、頰黏膜、腮腺及頰部皮膚軟組織等，并且容易局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確診斷時病情往往已發(fā)展至中晚期。手術(shù)擴(kuò)大切除后造成損傷面積較大，利用局部組織皮瓣修復(fù)，存在組織量不夠、面部臨近結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重等缺點，因此缺損大，修復(fù)難度大成為面頰部腫瘤術(shù)后組織修復(fù)的最大困難;②組織結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重：面頰部結(jié)構(gòu)從外向內(nèi)依次為皮膚、皮下組織、腮腺及導(dǎo)管、面神經(jīng)、肌肉、黏膜等復(fù)雜組織結(jié)構(gòu)，根治手術(shù)是毀損性的，手術(shù)往往造成兩種以上的結(jié)構(gòu)缺損，極大地增加了修復(fù)難度;③功能及外觀影響較大：面頰部腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后對患者功能的影響較大，且對外觀的破壞往往是患者不能接受的，兼顧功能和外觀的術(shù)后整復(fù)又增加了手術(shù)的難度;④心理因素影響較大：面部惡性腫瘤患者平均年齡較大，往往較難接受容貌上巨大的改變，因此大范圍的腫瘤切除手術(shù)往往會對患者造成極大的心理壓力，同樣面頰部腫瘤擴(kuò)大切除根治手術(shù)及術(shù)后的愈后效果對患者造成的心理壓力伴隨患者治療始終。其中術(shù)后外觀和功能的修復(fù)效果對患者造成的憂郁心理遠(yuǎn)大于腫瘤復(fù)發(fā)等因素。

3.2 皮瓣的選擇：面頰部組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且厚度往往較薄。腫瘤擴(kuò)大切除根治術(shù)后以游離皮瓣移植覆蓋為首選方案。臨床上通常會選用股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)。此皮瓣具有血管管徑較粗、位置恒定、皮瓣血運豐富、可切取面積大、抗感染能力強(qiáng)等不可替代的優(yōu)點，但是此處皮膚往往較厚，且毛孔粗大。女性患者皮下脂肪較厚，男性患者毛發(fā)旺盛。若用于修復(fù)面頰部缺損，通常不是最佳的選擇。而腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣組織量充足、皮膚質(zhì)地較細(xì)膩、毛發(fā)稀少，血管恒定，不失為修復(fù)面頰部缺損的更優(yōu)選擇。

3.3 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣用于面頰部修復(fù)的優(yōu)點：①皮瓣質(zhì)地與面部接近，此處皮膚薄且細(xì)膩、毛發(fā)稀少，皮下脂肪量適中，術(shù)后美觀度較好;②皮瓣穿支血管恒定、血管直徑與受區(qū)匹配;血管蒂長，用于移植時供區(qū)血管選擇靈活;小腿內(nèi)側(cè)皮膚松弛，切取范圍<5cm可直接縫合，若不能縫合可通過植皮、或者局部皮瓣修復(fù)供瓣區(qū)缺損;③腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支多為肌穿支，此處肌肉組織豐富，可根據(jù)缺損組織量要求切取適量肌肉組織，彌補(bǔ)因組織量差異造成的面部不對稱缺點;④皮瓣穿支血管1～5支，可制備分葉皮瓣，皮瓣對折可用于面頰部洞穿性缺損的修復(fù)，避免頰黏膜缺損后植皮不易成活等缺點;⑤手術(shù)方法簡單，便于操作及推廣。面頰部手術(shù)平臥位，術(shù)中皮瓣切取無需改變體位，且可兩組手術(shù)醫(yī)生同時進(jìn)行操作，節(jié)省手術(shù)時間;穿支恒定，血管走形與肌纖維平行，分離容易且不易損傷血管。

3.4 解剖基礎(chǔ)：腓腸內(nèi)側(cè)動脈主要營養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其表面皮膚的主要血管[2]，由腘動脈發(fā)出，約有10%的腓腸內(nèi)側(cè)動脈起始部與肥腸外側(cè)動脈共干[3]。20%患者存在兩條由腓腸內(nèi)側(cè)動脈獨立發(fā)出的穿支[4]。穿支發(fā)出后行程2～5cm進(jìn)入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭纖維深層，且與腓腸肌的運動神經(jīng)伴行。在肌肉纖維走形過程中，穿支血管可呈樹枝狀分叉形成2級血管，一般約2～4支，并且沿途分出營養(yǎng)腓腸肌血管分支和表面皮膚的肌皮穿支血管。肌皮穿支血管有1～5支，80%患者有1～3支，其中存在1～2支優(yōu)勢支[5]穿支分布范圍較集中，橫軸分布于距離小腿后中線距離0.5～5.4cm，而縱軸分布報道差異較大，Cavadas等報道距離腘紋約9～18cm[6]，Thione報道這一距離約5.5～17.2cm[7]，而Kao等報道為6～18cm[8]，之所以存在這么大的差異，崔秋菊等[1]通過尸體解剖研究認(rèn)為，小腿長度不一會影響穿支的位置，因此縱軸分布較集中處用小腿長度1/5～1/3處描述可能更精確一些。腓腸內(nèi)側(cè)動脈血管直徑約2.0mm，伴行兩條靜脈。面部供區(qū)可供選擇的動脈血管有面動脈、甲狀腺上動脈、舌動脈等，靜脈的選擇比較靈活，頸部靜脈豐富，可選的有頸外靜脈及分支、面靜脈等，但首選頸外靜脈，如腫瘤切除+靜脈淋巴結(jié)清掃時，可同時解剖并標(biāo)記供區(qū)血管，縮短手術(shù)時間。

3.5 術(shù)前輔助檢查及設(shè)計：術(shù)前腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支的確定對皮瓣的制備及手術(shù)的成功至關(guān)重要。用于確定腓腸內(nèi)側(cè)動脈的輔助檢查有CT血管造影（CT angiography，CTA），彩色多普勒血流顯像（CDFI），以及手持式聲學(xué)多普勒等。CTA能夠清晰、逼真、立體的顯示相關(guān)分支及主要穿支等重要結(jié)構(gòu)，所需費用也較為昂貴[9]。CDFI能夠準(zhǔn)確地顯示穿支血管的走行、分布及匯合處，同時能夠定量測量血管直徑[10]。手持式聲學(xué)多普勒能夠?qū)鞒鳇c進(jìn)行初步標(biāo)記，但因其聲學(xué)原理的局限性，無法顯示解剖結(jié)構(gòu)，對走行過程中發(fā)生的血管存在漏診的風(fēng)險。綜合評價，CDFI對腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管的檢測和皮瓣設(shè)計的指導(dǎo)價值更高一些。術(shù)前CDFI輔助檢查最好由術(shù)者親自完成或者在專業(yè)超聲醫(yī)生輔助下完成，可對血管走行、分支等解剖結(jié)構(gòu)做到了然于胸。對于探查不清，結(jié)構(gòu)不明確的患者可進(jìn)一步行CTA檢查，有助于綜合診斷，能夠提高皮瓣制備的成功率。皮瓣術(shù)前設(shè)計的另一個重要因素是供區(qū)所需組織形態(tài)及組織量，可模擬腫瘤切取后形成缺損及健側(cè)形態(tài)等因素靈活設(shè)計，如：形成洞穿型缺損，要考慮頰黏膜的修復(fù)，可結(jié)合穿支情況設(shè)計雙葉皮瓣或者較大皮瓣折疊修復(fù);對于對側(cè)頰部飽滿肥胖的患者，可考慮切取一部分腓腸肌組織[11]。

3.6 該皮瓣的不足之處：①皮瓣沒有明確的皮神經(jīng)，術(shù)后該區(qū)感覺恢復(fù)較差;實踐中可在皮瓣切取中保留部分皮神經(jīng)或腓腸神經(jīng)移植，與受區(qū)神經(jīng)吻合，術(shù)后可恢復(fù)部分感覺;②皮瓣切取范圍不宜過大。一般認(rèn)為皮瓣大小以12.9（12.0～15.0）cm×7.9（7.0～9.0）cm為限[12]。

綜上所述，腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，皮瓣質(zhì)地、組織量適宜，用于一期修復(fù)面頰部腫瘤擴(kuò)大切除后皮膚軟組織缺損，術(shù)后并發(fā)癥少，外觀美觀，功能恢復(fù)滿意，是面頰部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)的良好選擇，可作為首選皮瓣。

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[收稿日期]2019-02-17