陳黎明 劉毅 張誠(chéng) 張鮮英 王剛

[摘要]目的：探討改良的闊筋膜張肌肌皮瓣修復(fù)大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面的效果。方法：2017年1月-2018年10月，采用以闊筋膜張肌為皮下組織蒂的島狀皮瓣對(duì)9例大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，皮瓣大小6cm×5cm～8cm×6cm，經(jīng)皮下隧道島狀轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)，供區(qū)采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或菱形皮瓣進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果：術(shù)后所有皮瓣均順利成活，未發(fā)生血管危象、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥，供、受區(qū)均一期愈合。隨訪6～18個(gè)月，皮瓣顏色及外觀自然。結(jié)論：以闊筋膜張肌為蒂的島狀皮瓣組織利用率高，損傷小，是修復(fù)大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面的較好選擇。

[關(guān)鍵詞]闊筋膜張肌肌皮瓣;創(chuàng)面修復(fù);大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面;島狀皮瓣

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0017-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of modified fascia lata musculocutaneous flap in repairing the greater trochanter wound. Methods? From January 2017 to October 2018， 9 cases of the greater trochanter were repaired with an island flap with tensor fascia lata as the subcutaneous tissue pedicle. The flap size was 6cm×5cm-8cm×6cm. The island flap was transferred by subcutaneous tunnel， and the donor area is repaired by using a local rotating flap or a rhomboid flap. Results? All the flaps survived successfully without complications such as vascular crisis and wound rupture. The donor and recipient areas were healed in the first stage. After 6 to 18 months of follow-up， the color and appearance of the flap were natural. Conclusion? The island flap pedicled with tensor fascia is superior in tissue utilization and less damage， which is a good choice for repairing the greater trochanter wound.

Key words： tensor fascia myocutaneous flap; wound repair; greater trochanter wound; island flap

大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面修復(fù)在整形外科較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于壓瘡及鱗狀細(xì)胞癌（馬氏潰瘍）[1-2]。因該部位為受壓部位，多需皮瓣或肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)[3-5]，雙葉型闊肌膜張肌肌皮瓣臨床上最為常見(jiàn)[6-7]。但該術(shù)式供區(qū)損傷較大，組織利用率低。2017年1月-2018年10月，應(yīng)用以闊筋膜張肌為蒂的島狀皮瓣對(duì)大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，供區(qū)采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或菱形皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了較好的臨床效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共9例患者，男7例，女2例，年齡24～72歲。其中8例為壓瘡，根據(jù)劉毅等介紹的壓瘡臨床分型[8]，所有壓瘡均為潰瘍型或混合型;1例為鱗狀細(xì)胞癌。所有創(chuàng)面經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)或擴(kuò)大切除后均有關(guān)節(jié)囊外露，缺損面積為5cm×5cm～7cm×6cm。壓瘡患者中5例一期手術(shù)清創(chuàng)，負(fù)壓封閉引流5～7d后行二期手術(shù);3例一期手術(shù)修復(fù)。鱗狀細(xì)胞癌患者擴(kuò)大2cm切除，一期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法：以旋股外側(cè)動(dòng)脈升支為滋養(yǎng)血管，即該血管入肌點(diǎn)（約在髂前上棘下8cm處）為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[9]，該點(diǎn)至創(chuàng)面距離為闊筋膜張肌皮下組織蒂長(zhǎng)度，皮下組織蒂寬度約3～4cm，表面設(shè)計(jì)S形切口或直線切口，以較創(chuàng)面面積擴(kuò)大0.5～1.0cm設(shè)計(jì)皮瓣。于皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)切開(kāi)皮膚至闊筋膜張肌深面，縫線固定闊筋膜與皮瓣，防止皮瓣自闊筋膜淺層脫落，與此層向近端分離，切開(kāi)皮瓣近端及蒂部皮膚至深筋膜淺層，蒂部向兩側(cè)分離，保證蒂寬約3～4cm。自皮瓣遠(yuǎn)端向近側(cè)分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，形成以闊筋膜張肌為蒂的島狀皮瓣，經(jīng)皮下隧道覆蓋大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面，皮瓣下放置負(fù)壓引流管1根。供區(qū)采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或菱形皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后仰臥位或俯臥位，下肢肌力異常增高者給予人字形石膏固定髖關(guān)節(jié)1～2周。并給予全身營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療。定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)更換敷料及拔除引流管。術(shù)后2周間斷拆線。

2? 結(jié)果

本組9例皮瓣均100%成活，其中1例供區(qū)菱形皮瓣轉(zhuǎn)移后，因張力過(guò)大，尖端發(fā)生壞死，2周后行植皮手術(shù)修復(fù);余病例均12～14d拆線，一期愈合，外形、功能恢復(fù)滿意。1例鱗狀細(xì)胞癌患者病理檢查為中分化鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后輔以局部放射治療。隨訪4～18個(gè)月，外形滿意，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3? 典型病例

某男，47歲，“腰椎術(shù)后截癱15年，左側(cè)大轉(zhuǎn)子破潰不愈4年余”入院，入院診斷：1.左側(cè)大轉(zhuǎn)子壓瘡;2.截癱;3.重度營(yíng)養(yǎng)不良。入院后予以創(chuàng)面換藥，靜脈輸入懸浮紅細(xì)胞、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持治療，全身癥狀改善后手術(shù)。術(shù)中將左側(cè)大轉(zhuǎn)子處壞死組織切除，見(jiàn)關(guān)節(jié)囊外露，用1.5%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，測(cè)量缺損面積為4.5cm×5.0cm大小。切取5cm×6cm大小肌皮瓣，闊筋膜張肌蒂寬4cm，經(jīng)皮下隧道覆蓋大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面，于皮瓣蒂部表面已掀起的皮膚組織處設(shè)計(jì)菱形皮瓣修復(fù)供區(qū)。術(shù)后受區(qū)及供區(qū)兩皮瓣均順利成活，一期愈合。隨訪8個(gè)月，皮瓣成活良好，局部未見(jiàn)復(fù)發(fā)，外形及功能滿意。

4? 討論

大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面多見(jiàn)于截癱及年老體弱長(zhǎng)期臥床患者，或?yàn)閴函?，或?yàn)轺[狀細(xì)胞癌[10]，創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈易造成營(yíng)養(yǎng)丟失及全身感染等情況，因此需盡早將創(chuàng)面封閉，而該部位由于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，壓瘡形成后逐漸向深層及周?chē)M織蔓延，易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)囊及股骨頭的破壞，具有口小底大的特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)常伴有肌腱、筋膜、骨質(zhì)外露，修復(fù)難度較大。目前常用的皮瓣修復(fù)方式有旋髂淺動(dòng)脈皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、股外側(cè)肌皮瓣及股直肌皮瓣等[2]。上述各類(lèi)術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，而闊筋膜張肌肌皮瓣以其血供好、抗壓能力強(qiáng)、手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，被廣泛應(yīng)用于大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面的修復(fù)[6，11-12]。

然而傳統(tǒng)的闊筋膜張肌肌皮瓣切取面積遠(yuǎn)大于受區(qū)創(chuàng)面（皮瓣面積為受區(qū)的2～3倍），手術(shù)損傷大。如壓瘡類(lèi)患者，大多伴有長(zhǎng)期的低蛋白血癥等全身營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，肢體萎縮，如皮瓣較寬，即使采用二葉型或三葉型皮瓣，供區(qū)也常出現(xiàn)無(wú)法拉攏縫合，需皮片移植修復(fù)，加重了患者的損傷。傳統(tǒng)的闊筋膜張肌肌皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈升支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以螺旋槳式轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，它在皮膚層次完全切開(kāi)，供血主要為旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，皮瓣內(nèi)則依靠闊筋膜張肌豐富的血管網(wǎng)進(jìn)行輸送[13-14]。本次設(shè)計(jì)的以闊筋膜張肌為蒂的島狀皮瓣在血供上和傳統(tǒng)的肌皮瓣完全一致，因此可靠性完全一致。

該術(shù)式同傳統(tǒng)術(shù)式比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①組織利用率高，該皮瓣為島狀皮瓣，即皮瓣大小與受區(qū)面積一致，而傳統(tǒng)皮瓣大小為受區(qū)面積的2～3倍;②該皮瓣面積小，計(jì)算入皮瓣及蒂部切開(kāi)的區(qū)域，也較傳統(tǒng)術(shù)式范圍明顯減少，因此可有效地縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)損傷;③傳統(tǒng)術(shù)式皮瓣的寬度取決于創(chuàng)面的縱向直徑，如創(chuàng)面縱向較寬，即使橫向較窄，亦需設(shè)計(jì)較寬的皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，為供區(qū)的封閉帶來(lái)一定的困難。而該術(shù)式供區(qū)修復(fù)時(shí)僅和創(chuàng)面面積相關(guān)，無(wú)需考慮創(chuàng)面形狀;④該皮瓣為島狀皮瓣，供區(qū)大多可直接縫合，或利用皮瓣蒂部已掀起的組織設(shè)計(jì)菱形皮瓣或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋，進(jìn)一步降低了損傷的同時(shí)，也符合供區(qū)美容的目的[15];⑤制備皮瓣相對(duì)簡(jiǎn)單，解剖層次清晰，無(wú)需分離至血管束穿出位置。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①皮瓣蒂部淺面分離時(shí)可保留部分皮下組織，特別是伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，闊筋膜張肌萎縮，僅呈筋膜樣，如分離徹底，易造成旋轉(zhuǎn)后折疊，壓迫供血;②在分離蒂部時(shí)因蒂部較薄，而供血渠道主要為筋膜組織，因此術(shù)中勿用電刀，避免灼傷深筋膜，影響供血;③皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)留一定的長(zhǎng)度，避免直接分離至血管穿出位置，降低手術(shù)難度。

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[收稿日期]2019-02-10