趙洪霄，李英，王學(xué)武，陳俊玲，陳敬博

骨質(zhì)疏松是多發(fā)于老年群體的單位體積內(nèi)骨組織量減少為特征的代謝性骨病變，椎體壓縮性骨折是其主要并發(fā)癥之一，以胸椎中下段、腰椎上段多發(fā)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。由于Ⅰ度椎體壓縮性骨折通常對椎體中后柱無累及，對脊柱穩(wěn)定度無明顯影響，故臨床優(yōu)先采用保守治療。但長期保守治療尤其臥床易產(chǎn)生并發(fā)癥如褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等，影響患者的健康及預(yù)后恢復(fù)[2]。因此，改善患者癥狀、緩解患者疼痛感和加速骨折愈合、促進成骨等頗為重要。近年來，鮭降鈣素注射液(密蓋息)、辛伐他汀、金天格膠囊在治療骨質(zhì)疏松性骨折中均有相關(guān)報道[3]，但目前對于三者聯(lián)合應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松I度胸腰椎壓縮性骨折的效果研究鮮有報道?；诖?，現(xiàn)觀察三藥聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松I度胸腰椎壓縮性骨折老年患者53例的效果，以期為臨床提供治療方案參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月—2018年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科收治的老年骨質(zhì)疏松Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折患者106例作為觀察對象，按隨機數(shù)字表法分2組，各53例。研究組男32例，女21例，年齡55～82(66.37±8.92)歲；病程2～11(5.24±1.67)d；誘因：跌倒摔傷骨折25例，搬重物扭傷骨折23例，自發(fā)性骨折5例；合并癥：高血壓38例，糖尿病19例。對照組男33例，女20例，年齡56～81(65.92±8.83)歲；病程1～10(5.12±1.59)d；誘因：跌倒摔傷骨折26例，搬重物扭傷骨折24例，自發(fā)性骨折3例；合并癥：高血壓36例，糖尿病20例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《實用骨科學(xué)》中關(guān)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①骨密度T值≤-2.5；②X線、CT檢查明確骨折部位、椎體壓縮度；③腰部活動障礙。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腰部外傷史；②主癥：腰膝酸軟、腰背疼痛、腫脹乏力；③次癥：頭昏目眩、下肢痿弱、恍惚健忘；④舌脈：舌質(zhì)偏淡或紅，脈細弱。

1.3 治療方法 2組患者均行保守治療：臥床休息(仰臥位腰部墊枕療法)、運動康復(fù)(腰背肌功能訓(xùn)練、適度地面活動)、常規(guī)鎮(zhèn)痛。在此基礎(chǔ)上，對照組采用鮭降鈣素注射液(密蓋息， Novartis Pharma Schweiz AG生產(chǎn)，規(guī)格1 ml∶50 IU)50 IU/次肌注，1次/d，2～4周后隔天1次;辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg/片)20 mg/d口服。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用金天格膠囊(金花企業(yè)股份有限公司西安金花制藥廠生產(chǎn)，規(guī)格 0.4 g/粒)3粒/次口服，3次/d。2組均治療6個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)中醫(yī)癥狀積分：治療前、治療6個月后，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計分[6]：按0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)評估3項主癥；按0分(無)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)評估3項次癥；舌脈不計分。(2)疼痛評分：治療前、治療6個月后，以視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛度[7]，總分0～10分，0分無痛，1～3分輕度，4～6分中度，7～10分重度疼痛。(3)骨代謝指標(biāo)：治療前、治療6個月后，分別采集空腹肘靜脈血3 ml，分離血清備用。采用放射免疫法測定骨鈣素(BGP)水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗測定骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX-Ⅰ)水平。(4)骨密度：治療前、治療6個月后，通過國產(chǎn)艾克瑞AKDX-09W骨密度儀檢測腰椎正位、股骨頸骨密度。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]擬定，臨床控制：主癥消失，骨折基本愈合，腰部生理功能恢復(fù)；顯效：癥狀明顯改善，骨折趨愈合狀態(tài)，腰部生理功能顯著改善；有效：癥狀、腰部生理功能好轉(zhuǎn)，骨折線模糊；無效：上述無改變或加重?？傆行?臨床控制率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 研究組治療總有效率為(94.34%)，顯著高于對照組(79.25%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6個月后研究組低于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.3 2組疼痛評分比較 2組治療前疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6個月后研究組低于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者疼痛VAS評分比較分)

2.4 2組骨代謝指標(biāo)比較 2組治療前BGP、BAP、CTX-Ⅰ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6個月后研究組BGP、BAP水平高于治療前及對照組，CTX-Ⅰ水平低于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.5 2組骨密度比較 2組治療前骨密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組腰椎正位、股骨頸骨密度均高于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5 。

2.1 采用專家咨詢的方法 選擇15名包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長、團隊長和護理專家進行2輪的函詢，以此建立家庭病床患者上門靜脈輸液安全模式的初步框架同時改進上門輸液攜帶包。

表4 2組患者骨代謝指標(biāo)比較

3 討 論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折以腫脹、疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)，致殘率較高。研究認為，骨質(zhì)疏松骨折在于破骨、成骨細胞功能異常改變，骨吸收超過骨形成，造成骨重建失衡，削弱骨修復(fù)能力；骨質(zhì)疏松又可造成骨小梁量降低，結(jié)構(gòu)漸而細化，易增加骨小梁間隙，終而產(chǎn)生斷裂[8]。目前臨床保守治療以藥物、臥床、運動等為主，在于緩解疼痛、維持脊柱穩(wěn)定等。而藥物治療中近年來以中西醫(yī)結(jié)合頗受認可。

骨質(zhì)疏松骨折類屬中醫(yī)“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。《素問·痿論》道：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”《靈樞》曰：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻……發(fā)無澤者骨先死?！薄娥B(yǎng)老奉親書》言：“高年陽氣發(fā)泄，骨肉疏薄，易于傷動?！本崾竟趋朗юB(yǎng)致使該病發(fā)生。老年者重要臟器功能多虛，尤以肝腎虧虛突出，而“腎藏精”“肝主氣機”，精氣不足，則無以生髓養(yǎng)骨，骨痿軟乏力[9]；加以脾胃減弱，氣血生化乏源，則無以資助精氣，致髓少骨空；血少脾虛、筋脈不榮，可致筋松骨

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

表5 2組患者骨密度比較

動[10]，故輕微外力則致骨折。骨折可致脈絡(luò)瘀阻、氣血不通，疼痛隨之而起[11]。因此，治療應(yīng)以成骨健骨、化瘀止痛為原則。金天格膠囊屬中藥新藥，以人工虎骨粉為主要成分，具有與天然虎骨一致的成分和藥理藥效。虎骨是名貴中藥，味甘、辛，性溫，歸肝、腎經(jīng)。《玉楸藥解》即道：“虎骨強筋健骨，愈腰膝痿軟?！迸R床多以金天格膠囊健骨，并用于腰膝酸軟、腰背疼痛、下肢痿弱等癥狀的改善?，F(xiàn)代藥理研究表明，金天格膠囊原料富含骨膠原蛋白，可作為重要有機基質(zhì)參與骨形成；其還含多種骨生長因子，利于改善骨小梁結(jié)構(gòu)，抑制耐酒石酸酸性磷酸酶活性，提升BAP活性，進而增加骨密度，優(yōu)化抗骨折能力，達到促骨形成、抑制骨吸收目的[12-13]。

鮭降鈣素主治骨質(zhì)疏松癥，可抑制破骨細胞增生進而抑制骨吸收，促使骨轉(zhuǎn)換率下降；并可對成骨細胞產(chǎn)生作用，促骨形成，改善骨結(jié)構(gòu)。此外，亦可增加β-內(nèi)啡肽釋放，抑制疼痛介質(zhì)及其受體表達，從而減輕骨折疼痛，因其可作用于下丘腦，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺[14-15]。辛伐他汀作為他汀類藥物有可上調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2表達，發(fā)揮成骨分化效用，刺激骨形成。資料顯示，他汀類藥物助于睪丸切除大鼠左股骨直徑、股骨長度增加，提升骨密度[16]。骨代謝指標(biāo)中，BAP是成骨細胞標(biāo)志物之一，能夠反映成骨細胞功能狀態(tài)、活性；BGP是成骨細胞分泌出的非膠原蛋白，血清BGP水平反映骨形成速率[17-18]；CTX-Ⅰ為骨Ⅰ型膠原降解物，臨床將其作為骨吸收特異性指標(biāo)，在破骨細胞活性強、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重情況下血清CTX-Ⅰ水平升高。已有研究表明，金天格膠囊利于骨密度增加，抑制破骨；可通過抑制CTX-Ⅰ水平促進BGP、BAP表達[19]。本試驗研究組治療后BGP、BAP水平高于治療前及對照組，CTX-Ⅰ低于治療前及對照組；腰椎正位、股骨頸骨密度均高于治療前及對照組，進一步驗證了上述研究結(jié)論。提示加用金天格膠囊治療可提高骨代謝改善效果，進而增加骨密度。經(jīng)分析，金天格膠囊能夠提高成骨細胞活性，促骨吸收及成骨良性轉(zhuǎn)化有關(guān)。本結(jié)果顯示，治療后研究組中醫(yī)癥狀評分低于對照組，考慮與金天格膠囊、密蓋息、辛伐他汀聯(lián)合用藥協(xié)同作用增加有關(guān)；加之金天格膠囊歸肝、腎經(jīng)，滋養(yǎng)骨骼、健骨強骨作用顯著，利于癥狀改善。研究組治療后疼痛VAS評分降低較對照組顯著，金天格膠囊的消炎鎮(zhèn)痛效用可提高患者痛閾，其還可抑制周圍神經(jīng)緩解骨折疼痛[20]，其與密蓋息減輕疼痛方面相似，聯(lián)用可相輔相成提高療效。本文2組的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示三藥聯(lián)用可提高整體治療效果。聯(lián)合用藥彌補中藥起效偏慢不足的同時，兼顧了密蓋息緩解疼痛、辛伐他汀促鈣沉積相對不顯著的缺陷，故利于治療效果提升。

綜上所述，密蓋息、辛伐他汀聯(lián)合金天格膠囊治療老年骨質(zhì)疏松Ⅰ度胸腰椎壓縮性骨折可顯著減輕疼痛，改善中醫(yī)癥狀，優(yōu)化骨代謝，提高骨密度及治療效果。本研究不足為樣本量偏小，有待行進一步深入研究。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

趙洪霄、李英、陳俊玲：研究方案設(shè)計、研究過程實施、論文撰寫；王學(xué)武、陳敬博：論文審核，數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析