張美微,侯麗輝,李妍，王穎，匡洪影

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是由Stein等[1]于1935年首次提出并加以描述，為育齡期女性常見的婦科內(nèi)分泌疾病，病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，以高雄激素血癥(hyperandrogenism，HA)、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為特征，常繼發(fā)不孕。目前國際上使用的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)為2003年歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)會提出的Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，PCOS人群中患病率達6%～10%[3]，中國不育群體中PCOS的患病率為30%～40%[4]。除表現(xiàn)出的生殖功能障礙外，PCOS患者常伴有多種復(fù)雜的并發(fā)癥，Barcellos等[5]研究表明，PCOS患者糖耐量異常(abnormal glucose tolerance，AGT)的發(fā)生率為31.8%～45.0%，其中糖耐量低減(impaired glucose tolerance，IGT)發(fā)生率為27.0%～35.0%，因此，在PCOS所有并發(fā)癥中糖代謝異常所體現(xiàn)出的IGT相關(guān)研究也隨之成為關(guān)注的熱點。本研究分析PCOS并發(fā)IGT的臨床特征、性激素、糖脂代謝及甲狀腺功能變化，并預(yù)測PCOS患者發(fā)生IGT的危險因素，為疾病遠期并發(fā)癥的預(yù)防及治療提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于2015年7月—2018年9月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診確診為PCOS的患者639例，參照1999年WHO制定的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)將所納入病例分為2組：IGT組199例，正常糖耐量(NGT)組440例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年鹿特丹(Rotterdam)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：① 稀發(fā)排卵或無排卵；② 高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)；③ 超聲卵巢多囊改變，至少一側(cè)卵巢有直徑2～9 mm的小卵泡≥12個，和/或一側(cè)卵巢體積≥10 cm3；④ 3項中符合2項并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。(2)IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥6.1 mmol/ L，<7.0 mmol/L，且口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L、<11.1 mmol/L，同時排除其他應(yīng)激、藥物因素引起血糖增高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物或近1個月內(nèi)服用可能會影響檢測結(jié)果的中藥、西藥或中成藥的患者；患有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病、精神系統(tǒng)疾病及糖尿病；患有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、高泌乳素血癥、垂體性閉經(jīng)等疾病者。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床資料指標(biāo)：年齡、初潮年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍、腰臀比(WHR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，以及多毛、黑棘皮、痤瘡、溢脂的發(fā)生率。(2)性激素指標(biāo)：于月經(jīng)周期或服用孕激素撤退性出血的第3～5天，空腹12 h后晨8：00靜脈采集血清標(biāo)本采用免疫法檢測性激素六項，黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、催乳素(PRL)、孕酮(P)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、雄烯二酮(AND)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)及LH/FSH比值。(3)糖代謝指標(biāo)：符合條件的納入者空腹10～16 h，于第2天早08：00空腹采血后，囑患者5 min內(nèi)將75g葡萄糖飲完，在服糖后30 min、60 min、120 min、180 min分別采血，并用葡萄糖氧化酶法測定血糖的水平，用放射免疫法來測定胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。(4)脂代謝指標(biāo)：囑患者禁食12 h及以上，于次日清晨08：00空腹采血，用7600全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A(ApoA) 、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白a(LpA)，計算ApoB/ ApoA值。(5)甲狀腺激素指標(biāo)：促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody, TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody, TGAb)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 IGT組的體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、WHR及SBP值顯著高于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組性激素水平比較 IGT組的T及AND水平顯著高于NGT組，而P水平顯著低于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組糖耐量(OGTT)、胰島素釋放試驗(IRT)比較 IGT組FPG及服糖后30 min、60 min、120 min、180 min血糖值均顯著高于NGT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01) ；IGT組的FINS及服糖后60 min、120 min、180 min胰島素值均顯著高于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。IGT組HOMA-IR為6.24±4.56，明顯高于NGT組3.77±2.43，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.196,P=0.000)。

2.4 2組脂代謝水平比較 IGT組的TG、LDL-C、ApoB、ApoB/ ApoA及LpA值均顯著高于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.5 2組甲狀腺激素水平比較 IGT組的TSH及APOAb值均顯著高于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.6 相關(guān)危險因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示， TG、ApoB、LpA及APOAb為PCOS患者發(fā)生糖耐量低減的危險因素，見表6。

3 討 論

IGT作為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的高危因素而存在，并以每年5%～10%的比例自然發(fā)展為T2DM，研究顯示臨床上約1/2的患者在IGT階段無明顯臨床癥狀，因此患者缺乏重視，但研究結(jié)果表明在此階段患者體內(nèi)已經(jīng)存在相關(guān)病理變化[6-7]。根據(jù)目前國內(nèi)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示[8]，PCOS女性IGT的發(fā)生率相對其他病并發(fā)癥較高，且IGT的存在加重了PCOS患者的生殖功能障礙。本研究結(jié)果中IGT組的體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、WHR及SBP等人體測量學(xué)指標(biāo)顯著高于NGT組，提示肥胖是PCOS患者發(fā)生IGT的高危因素，且IGT組的TG、LDL-C、ApoB、ApoB/ ApoA及LpA值均顯著高于NGT組，存在嚴(yán)重的脂代謝異常。IGT組的TSH及APOAb值均顯著高于NGT組，在臨床上對于此類患者應(yīng)注重甲狀腺疾病的篩查，避免并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TG、ApoB、LpA及APOAb為PCOS患者發(fā)生糖耐量低減的危險因素。

表1 NGT組與IGT組臨床指標(biāo)比較

表2 NGT組與IGT組性激素水平比較

表3 NGT組與IGT組OGTT 、IRT的比較

表5 NGT組與IGT組甲狀腺激素水平比較

表4 IGT組與NGT組脂代謝水平的比較

表6 PCOS各臨床指標(biāo)與IGT發(fā)病因素 Logistic回歸分析

從本研究結(jié)果可以看出，脂代謝異常是PCOS患者發(fā)生IGT的危險因素，由于PCOS合并IGT患者其胰島素分泌相對增多，導(dǎo)致脂肪合成增多，形成高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥以及游離脂肪酸、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的增多[9-11]，其發(fā)生機制可能與肝臟內(nèi)胰島素代謝失常相關(guān)。IGT患者往往存在較重的IR，降低脂肪細胞膜上受體對胰島素的敏感性，減弱抗脂解的作用，導(dǎo)致血漿中與進入肝臟內(nèi)的游離脂肪酸增多，同時伴有脂蛋白酶活性下降，因而對VLDL、TG 清除能力下降，LDL-C是VLDL水解終產(chǎn)物，因此VLDL升高最終會引起LDL-C升高。PCOS患者存在IGT時，由于胰島素受體水平降低與LDL受體活性降低均可導(dǎo)致ApoB的合成增加。因此減重作為此類人群的推薦治療應(yīng)引起臨床醫(yī)生及患者的足夠重視。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張美微：設(shè)計研究方案，收集臨床資料，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，論文撰寫；侯麗輝：完善研究設(shè)計，進行論文審核；李妍、王穎、匡洪影：收集研究資料，參與論文修改