傅志遠

重癥監(jiān)護室里有一位老太太，做完手術(shù)后由于呼吸衰竭，一直無法脫離呼吸器，也拔不了管，已經(jīng)在重癥監(jiān)護室里住了30多天。

病人本身已經(jīng)因中風(fēng)而臥病在床多年，這次又因為長期使用呼吸器而衍生肺炎和敗血癥，目前處在敗血性休克與多重器官衰竭的狀態(tài)。最后一線（臨床上將抗生素分為三線：一線抗生素非限制使用，第二線抗生素限制使用，第三線抗生素只能在特殊情況下使用）的抗生素已經(jīng)用上，強心劑也已使用，但休克依然沒有改善，預(yù)計死亡率近100%。家屬已有心理準(zhǔn)備，也簽署了“臨終放棄急救同意書”，不再對病人施以于病情無任何積極意義的電擊與心臟按壓等急救措施。

“病人從昨夜開始，血壓越來越低，請問還要不要增加強心劑的劑量？”查房時，護士向主治醫(yī)生報告前一天的狀況?！安挥昧?，再調(diào)劑量也沒什么用，維持現(xiàn)狀就好?！敝髦吾t(yī)生邊說邊走，腳步完全沒有停下來，顯然，他想快點結(jié)束對這個病人的查房。

“從昨天晚上到現(xiàn)在，已經(jīng)10個小時沒有小便，值班醫(yī)生給病人打過兩支利尿劑，還是沒有反應(yīng)?！弊o士接著說。

“這是正常的，血壓太低，所以腎臟的血液不夠，當(dāng)然不會有小便，這個病人的腎臟已經(jīng)衰竭了?！敝髦吾t(yī)生依然淡淡地說。他很快走向下一個病人，對這個病人的病情變化既不發(fā)表意見，也不做任何處理。

“不用做點什么嗎？他就這樣走了？”負責(zé)照顧病人的護士，似乎對于主治醫(yī)生什么都不處理的態(tài)度不甚理解?！半m然家屬已經(jīng)同意放棄急救，但不代表什么治療都不用做吧！我實在不能接受，身為主治醫(yī)生竟然什么都不管！”主治醫(yī)生的身影已經(jīng)遠去，但護士似乎仍無法釋懷。

“難道你也跟他一樣冷血嗎？就不能再替這個老太太想想辦法？我覺得病人很可憐?！碑?dāng)時我還只是跟在老師后面學(xué)習(xí)的實習(xí)生，主治醫(yī)生一走遠，這個護士便看著我。可惜當(dāng)時我什么都不懂，也沒有決定權(quán)。

面對生死難題，每個人都有自己的判斷，我也尚在學(xué)習(xí)中，不敢對誰是誰非驟下論斷。但我相信，在她的價值觀里，任由病人自然死亡，有違醫(yī)生的職責(zé)。

“從醫(yī)療的角度來看，是應(yīng)該再把強心劑的劑量調(diào)高些，甚至要考慮幫病人洗腎?！蔽易匝宰哉Z。但我也不知道對一位臨終病人是否真的應(yīng)該這么做，況且，我還只是實習(xí)生，我不能、也不敢違背主治醫(yī)生的命令。

又過了一天，病人雖然沒有起色，但也不好不壞地撐過這一天。

第二天，主治醫(yī)生查房看到這個病人時，眉頭皺了一下，說：“嗯？她還沒死？”

聽到主治醫(yī)生這么說，護士氣得拍了桌子：“你這樣說真的太過分了！身為病人的主治醫(yī)生，你怎么可以詛咒病人死亡？”

主治醫(yī)生不理會她的怒吼，只是淡淡地回了一句：“那你覺得她會活嗎？”

激動的護士一時為之語塞，但看得出她相當(dāng)不服氣。

眼見氣氛越來越僵，為了緩和這種劍拔弩張的場面，我趕緊來打圓場：“我想護士沒有惡意，或許把藥物做些調(diào)整，再聯(lián)系腎臟科的醫(yī)生來幫病人洗腎，說不定老太太可以撐得久一點?！?/p>

這時候主治醫(yī)生看了我一眼，很嚴肅地告訴我：“你自己也說了，多做治療只是‘撐時間罷了，病人已經(jīng)撐了一個月，難道還不夠嗎？你覺得再多撐幾天，意義何在？你可知道家屬已經(jīng)照顧得心力交瘁？既然死亡是預(yù)料中的事，早一點發(fā)生，對病人、對家屬未嘗不是一種解脫?！?/p>

或許主治醫(yī)生之前的那句話不怎么厚道，但聽完這番解釋，我也覺得他這么做似乎沒有錯。

一般來說，這類病人臨終前，血壓會越來越低，接著心跳會越來越慢，直到停止。家屬對治療最后的決定，是讓這個狀況自然發(fā)生、自然結(jié)束，以不增加病人的痛苦為原則，不做多余的電擊與心臟按壓。

雖然我們預(yù)期病人的敗血性休克應(yīng)該撐不了太久，但什么時候會死亡，也真的很難準(zhǔn)確預(yù)測。接下來的幾天，在沒有任何積極治療的情況下，病人的血壓低到量不出來，本人也早已進入彌留狀態(tài)，但預(yù)期中下一步的變化始終沒有發(fā)生，心臟依然靠僅有的一點強心劑頑強地跳動著。

其實大家都知道已經(jīng)沒有治療可做，換個更直接的說法：病人正在“等死”。既然家屬已經(jīng)能夠接受這個事實，醫(yī)療人員的態(tài)度也會相對消極，原先對主治醫(yī)生的態(tài)度頗有微詞的護士，也不再發(fā)表意見。

主治醫(yī)生甚至連病情解釋都免了，他認為應(yīng)該給家屬多點空間與時間，讓他們與親人做最后的相處。

“把強心劑停掉吧！”某天早上，主治醫(yī)生突然下了這個命令，這讓我們大感驚訝。

“您確定嗎？這樣真的好嗎？”雖然在他面前我只是個學(xué)生，但也忍不住發(fā)出質(zhì)疑。

“我再強調(diào)一次，很多事情該來的還是要來，病人的死亡并不是我造成的，我只是加速了中間的過程，這也是在減少對病人與家屬的折磨?！敝髦吾t(yī)生態(tài)度很堅定地一字一句說出他的想法。

在強心劑停掉后沒多久，病人便去世了。主治醫(yī)生到場確認了病人的死亡，也確認家屬對整個治療過程完全了解，沒有疑義。

送走病人之后，我繼續(xù)隨著主治醫(yī)生查房?！澳阌X得我無情嗎？我?guī)闳ゼ痹\室看一看?！敝髦吾t(yī)生帶著我去急診室看其他的病人。

“目前急診病人等待住院的狀況如何？”

“還有三個病人在等重癥監(jiān)護室的床位，其中一個待床已經(jīng)超過72小時?！?/p>

急診總醫(yī)生向前來巡診的主治醫(yī)生回報。

我跟隨老師看過這三個病人：一個是急性心肌梗死，一個是嚴重外傷患者，還有一個甚至因為心肺衰竭已經(jīng)使用了體外維生系統(tǒng)。每個病人的情況都相當(dāng)不穩(wěn)定，都急需轉(zhuǎn)進重癥監(jiān)護室，可惜重癥監(jiān)護室床位有限，因此，雖然病情危急，但也只能繼續(xù)躺在急診室。

“這幾個病人，每一個都比樓上那個老太太更需要住進重癥監(jiān)護室。在醫(yī)療資源有限的時候，我們有義務(wù)做合理的分配?！崩蠋煹倪@番話啟發(fā)了我。

“我們要救的不是‘哪一個病人，而是‘這一群病人。

“一個注定早晚會死亡的病人，我們不應(yīng)該投入太多資源做無效醫(yī)療，反而應(yīng)該把資源集中分配給更需要的病人。

“就像在戰(zhàn)場上，當(dāng)我們資源有限時，我們該救最嚴重的，還是該救最有機會存活的？

“在醫(yī)療上我是你的老師，但醫(yī)療以外的倫理問題，請你自己想一想。”

多年過去，現(xiàn)在的我，在醫(yī)療能力上已不再是當(dāng)年那個懵懂的實習(xí)生的水平，而醫(yī)療以外的倫理問題，在看盡生死之后，我也有了自己的答案。