馬士江

（江蘇省淮安市楚州中醫(yī)院 腦病科，江蘇 淮安 223200）

急性腦梗死是一種臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病發(fā)病率高，且易導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[1]。該病早期干預(yù)方法主要是靜脈溶栓治療，雖然目前大量臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)阿替普酶是首選的靜脈溶栓藥物，但該藥價(jià)格昂貴，限制了其在臨床推廣應(yīng)用，特別是在基層醫(yī)院應(yīng)用[2]。而國家“九五”攻關(guān)研究課題已經(jīng)證實(shí)尿激酶在急性腦梗死靜脈溶栓治療中的價(jià)值，而且尿激酶價(jià)格低廉，非常適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[3]。因此，比較這兩種藥物的療效及安全性，對(duì)腦梗死超早期干預(yù)治療具有非常重要的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧楚州中醫(yī)院腦病科科進(jìn)行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者18例，其中使用阿替普酶的急性腦梗死患者8例，使用尿激酶靜脈溶栓的10例。靜脈溶栓前充分進(jìn)行溝通，詳細(xì)說明阿替普酶和尿激酶溶栓的獲益和可能發(fā)生并發(fā)癥情況，讓患者自由選擇藥物，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南中有關(guān)靜脈溶栓的指導(dǎo)規(guī)范，為了使兩組標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一，制定以下入選標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18歲～80歲；(2)阿替普酶組靜脈溶栓的時(shí)間窗為發(fā)病4.5 h內(nèi)，尿激酶組靜脈溶栓時(shí)間窗為發(fā)病后6 h內(nèi)，；(3)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或定位體征超過l小時(shí)不緩解，且NIHSS評(píng)分≥4分；(4)頭部CT無出血，無早期腦梗死的低密度改變；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)近三個(gè)月有重大頭顱外傷史和卒中史；（2）包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血；（3）近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史；(4)已口服抗凝藥，凝血時(shí)間延長，INR＞1.5；(5)血糖＜2．7 mmoL／L，血小板低于100×109/L；(6)收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg；(7)充分溝通后仍不配合[]。

1.3 治療方法

尿激酶用藥方法：體重大于60 Kg尿激酶（生產(chǎn)企業(yè)：南京南大藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H10920040規(guī)格：10萬單位/支；）用量為120萬單位，體重小于60 Kg尿激酶用量100萬單位，將尿激酶與100 mL生理鹽水充分混合，以靜脈滴注的方式為患者給藥，需在30分鐘內(nèi)完成滴注。

阿替普酶用藥方法：按0.9 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)將阿替普酶（生產(chǎn)企業(yè)：勃林格殷格翰，德國；規(guī)格：50 mg/支；進(jìn)口藥品批準(zhǔn)文號(hào)：S20160055。20 mg/支；批準(zhǔn)文號(hào)：S20160054。）與100 mL生理鹽水充分混合，阿替普酶用藥的最大劑量不得超過90 mg。其中1/10的藥液以靜脈注射的方式為患者給藥，剩下的9/10以靜脈滴注的方式為患者給藥，需在60分鐘內(nèi)完成滴注。

溶栓期間兩組患者均行心電監(jiān)護(hù)，24小時(shí)內(nèi)每30分鐘記錄血壓、心率，在溶栓24小時(shí)后頭顱CT復(fù)查無出血轉(zhuǎn)化后啟動(dòng)抗血小板治療。兩組患者均常規(guī)給予中成藥活血化瘀及調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物。積極的控制血糖，依據(jù)指南適時(shí)啟動(dòng)降壓治療。對(duì)于無出血轉(zhuǎn)化的均建議早期功能鍛煉并結(jié)合中醫(yī)康復(fù)治療。

1.4 療效評(píng)定

(1)神經(jīng)功能評(píng)分：本研究早期評(píng)估指標(biāo)采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)測。記錄兩組患者在溶栓前，溶栓后2 h、24 h、10 d的NIHSS評(píng)分。（2）預(yù)后評(píng)估采用改良Rankin評(píng)分量表（modify Rankin scale, mRS），評(píng)估患者90天神經(jīng)功能缺損程度。對(duì)兩組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征

共入選患者18例，其中使用阿替普酶溶栓的患者8例，女性5例，男性3例，發(fā)病年齡最小42歲，最大76歲，平均（58.5±7.2）歲，其中合并糖尿病的患者6例，合并高血壓病患者8例入院后基線NIHSS評(píng)分，最大19分，最小4分，平均（11±4.2）分；使用尿激酶靜脈溶栓的10例，女性4例，男性6例，發(fā)病年齡最小47歲，最大74歲，平均年齡(59.7±6.4)歲，其中合并糖尿病的患者6例，合并高血壓病患者10例，入院后基線NIHSS評(píng)分，最大17分，最小4分，平均(10.6±3.8)分。兩組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）

2.2 阿替普酶組與尿激酶組療效及預(yù)后對(duì)比

與尿激酶組相比，阿替普酶組在2小時(shí)、24小時(shí)療與效優(yōu)于尿激酶組(P＜O.05)，阿替普酶組和尿激酶組在10天療效無明顯差異(P＞0.05)。90天神經(jīng)功能恢復(fù)情況阿替普酶組和尿激酶組無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 阿替普酶組與尿激酶組療效及預(yù)后對(duì)比

2.2 阿替普酶組與尿激酶組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組的不良發(fā)生率主要為出血轉(zhuǎn)化、消化道出血，牙齦出血，其中阿替普酶組發(fā)生出血轉(zhuǎn)化1例，無消化道出血，有1例牙齦出血，尿激酶組發(fā)生出血轉(zhuǎn)化1例，消化道出血1例，對(duì)癥處理后均恢復(fù)，不良反應(yīng)發(fā)生率差異兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討 論

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的危急重癥，具有很高的致殘率，及時(shí)合理的溶栓治療將對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生重要的影響。

尿激酶是第一代溶栓藥物，能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，對(duì)纖溶酶原進(jìn)行催化裂解以起到溶解血栓的作用[5]。阿替普酶是第二代溶栓藥物，能與血栓表明的纖維蛋白原結(jié)合，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶從而溶解血栓[6]。本研究發(fā)現(xiàn)與尿激酶組相比，阿替普酶組在2小時(shí)和24小時(shí)療與效優(yōu)于尿激酶組，原因可能與阿替普酶特殊的藥理機(jī)制決定的，雖然兩種藥物對(duì)新鮮血栓都有較好的溶解能力，但阿替普酶所需溶栓時(shí)間短于尿激酶[7]。

阿替普酶組和尿激酶組在10天療效無明顯差異，90天神經(jīng)功能恢復(fù)情況阿替普酶組和尿激酶組也無明顯差異，說明尿激酶對(duì)患者的長期預(yù)后基本等同于阿替普酶，原因可能與腦血管側(cè)枝的開放以及腦組織的重塑性導(dǎo)致功能代償。

綜上所述，阿替普酶在溶栓后24小時(shí)內(nèi)療效優(yōu)于尿激酶，溶栓后90天的療效無明顯，因此對(duì)于較貧困地區(qū)的基層醫(yī)院，或者經(jīng)濟(jì)條件不能承受阿替輔酶的起病時(shí)間6小時(shí)以內(nèi)的腦梗死患者，尿激酶可作為靜脈溶栓的首選治療藥物。