倪 芹*，吳曉琴，張 婉

（徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221000）

個(gè)案追蹤法是過程質(zhì)量管理的一種手段，主要特征是動(dòng)態(tài)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理質(zhì)量及考核護(hù)士個(gè)案護(hù)理能力，它的最大特點(diǎn)是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估[1]。2012年江蘇省衛(wèi)生廳采用個(gè)案追蹤法對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行臨床工作能力考核，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士臨床勝任能力的培養(yǎng)。經(jīng)歷了近3年的摸索實(shí)踐，我科2015年8月起以個(gè)案追蹤法的過程為主線，結(jié)合專科特點(diǎn)制定分層培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全科人員啟動(dòng)為期6個(gè)月的強(qiáng)化訓(xùn)練，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共計(jì)20名護(hù)理人員，均為女性，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師3人，護(hù)師12人，護(hù)士4人；本科學(xué)歷12人，大專8人；省級(jí)?？谱o(hù)士（N4）2人，參加工作10年以上（N3）者3人，3-10年（N2）者10人，3年以下（N1）者5人。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

以新、術(shù)、危重及病情變化的患者作為關(guān)注點(diǎn)，護(hù)士使用相關(guān)評(píng)估工具進(jìn)行病情評(píng)估，包括：患者主訴、陽性癥狀體征、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、飲食睡眠、大小便及心理狀況等，實(shí)施治療護(hù)理，包括急救操作（心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)、電除顫等）及日常操作（輸液、吸氧及健康宣教等）。運(yùn)用專科思維分析現(xiàn)存和潛在的問題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)效果。過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷、溝通表達(dá)及應(yīng)變處理。護(hù)理記錄能客觀反映患者的病情變化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、處理措施及效果評(píng)價(jià)。

1.3 培訓(xùn)方法

選擇病人側(cè)重急危重及圍手術(shù)期的患者，以交接班、圍手術(shù)期及出入院等橫斷面為訓(xùn)練時(shí)機(jī)，以小組為單位，4人為1組，分別由不同年資護(hù)士協(xié)同完成。每周固定培訓(xùn)日，根據(jù)護(hù)士的班次，循環(huán)培訓(xùn)，確保人人作為主要培訓(xùn)。護(hù)士長針對(duì)每次培訓(xùn)過程中存在的問題現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行引導(dǎo)、糾正，總結(jié)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，作為每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，并進(jìn)行考核。每個(gè)月舉行一次全員參與的個(gè)案追蹤查房PPT演示，個(gè)性問題個(gè)別指出，共性問題集體培訓(xùn)。分兩期培訓(xùn)，每期為3個(gè)月。第一期第一個(gè)月為培訓(xùn)期，第二個(gè)月為強(qiáng)化期，第三個(gè)月為考核期。對(duì)遺留的問題進(jìn)入第二個(gè)培訓(xùn)周期。第二個(gè)培訓(xùn)周期是在第一個(gè)培訓(xùn)周期的基礎(chǔ)上進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，N4護(hù)士重點(diǎn)培養(yǎng)應(yīng)急能力及思維拓展，N3護(hù)士培養(yǎng)整體護(hù)理理念，N2護(hù)士培養(yǎng)識(shí)別問題、解決問題的能力，N1護(hù)士培養(yǎng)客觀進(jìn)行病情觀察評(píng)估，正確實(shí)施各項(xiàng)診療護(hù)理措施，規(guī)范護(hù)理記錄。

1.4 培訓(xùn)目標(biāo)

提升護(hù)士護(hù)理實(shí)踐能力，包括病情觀察評(píng)估能力、規(guī)范的動(dòng)手能力、應(yīng)變處理能力、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握、表達(dá)溝通能力及人文關(guān)懷及素養(yǎng)六塊內(nèi)容。病情觀察評(píng)估能力，通過問、看、聽、查來搜集病情相關(guān)的信息進(jìn)行分析、判斷，并識(shí)別出首優(yōu)和次優(yōu)問題；規(guī)范動(dòng)手能力指規(guī)范實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理等各項(xiàng)操作；應(yīng)變處理能力指對(duì)非預(yù)期狀況的準(zhǔn)確識(shí)別、正確應(yīng)變的能力；專業(yè)知識(shí)點(diǎn)是指護(hù)士對(duì)患者的病情觀察、應(yīng)變處理中專業(yè)知識(shí)的體現(xiàn)及應(yīng)答能力；表達(dá)溝通能力指患、醫(yī)、護(hù)之間的交流，包括評(píng)估、教育、指導(dǎo)及病史匯報(bào)的能力；人文關(guān)懷及素養(yǎng)體現(xiàn)在護(hù)理過程中對(duì)患者的尊重、關(guān)愛和保護(hù)。

1.5 考核方法

臨床綜合能力實(shí)踐考核內(nèi)容具體分值，病情觀察評(píng)估能力（臨床思維）30分、規(guī)范的動(dòng)手能力20分、應(yīng)變處理能力20分；表達(dá)溝通能力（患、醫(yī)、護(hù)）10分、人文關(guān)懷及素養(yǎng)10分、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握10分，梯度為5分，共計(jì)100分。綜合實(shí)踐能力考核分為優(yōu)、良、合格、差4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，總分≥90分為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為合格，60分以下為差。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后臨床實(shí)踐能力考核結(jié)果

見表1。數(shù)據(jù)采用F i s h e r 確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后以上六項(xiàng)考核指標(biāo)合格人數(shù)均增加，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核合格情況

2.2 臨床實(shí)踐綜合能力考核評(píng)價(jià)結(jié)果

見表2數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后獲得優(yōu)秀及合格的人數(shù)增多，獲得良好及差的人數(shù)均減少，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 護(hù)理質(zhì)量明顯改善

運(yùn)用個(gè)案追蹤法的流程對(duì)護(hù)士進(jìn)行為期6個(gè)月的培訓(xùn)后，護(hù)理部對(duì)我科護(hù)理質(zhì)量檢查的得分由90.5分提升為98分。與改進(jìn)前相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=3.74，P＜0.05。說明個(gè)案追蹤法可以有效地改善護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3 討 論

3.1 個(gè)案追蹤法明確了各層次護(hù)士的工作職責(zé)

N1護(hù)士能知曉并執(zhí)行基本規(guī)范，掌握基本理論知識(shí)和常用的操作技能。直接提供各項(xiàng)治療、護(hù)理操作及健康指導(dǎo)，通過評(píng)估、評(píng)價(jià)，明確患者的問題和風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)效果。N2護(hù)士在原有的基礎(chǔ)上體現(xiàn)護(hù)理思維，進(jìn)一步理解為何這么做，提高護(hù)理預(yù)見性，能從現(xiàn)狀中識(shí)別、處理主要問題及突發(fā)事件。N3護(hù)士在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行知識(shí)拓展，執(zhí)行新技術(shù)，了解最新指南信息，使用質(zhì)量管理工具查找原因，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具備指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士的能力。要求N4護(hù)士在不同情景下隨時(shí)進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，搶救時(shí)主導(dǎo)、參與，一般情況下整體促進(jìn)，具備分析及解決問題的能力。

表2 培訓(xùn)前與培訓(xùn)后護(hù)士綜合能力考評(píng)情況

3.2 考核結(jié)果明確今后培訓(xùn)方向

針對(duì)個(gè)案追蹤中反映出來的兩個(gè)突出問題進(jìn)行分析，應(yīng)變處理能力≥14分的比例達(dá)51.6%，在所有臨床實(shí)踐能力中比例最低，考慮和護(hù)士固有的思維模式有關(guān)，在傳統(tǒng)的護(hù)理工作理念中，護(hù)士被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，每天的工作局限在完成日常護(hù)理工作。這提示護(hù)理管理者要注重啟發(fā)護(hù)士創(chuàng)新思維，善于質(zhì)疑和討論[2]，這需要一個(gè)相對(duì)較長的培訓(xùn)周期。培訓(xùn)后病情觀察評(píng)估能力≥21分的比例達(dá) 85%，未達(dá)標(biāo)的人員集中在低年資護(hù)士群體中，考慮與理論知識(shí)不扎實(shí)，理論聯(lián)系實(shí)踐的能力欠缺有關(guān)，和劉戈[3]的研究一致，這提示護(hù)理管理者在今后的培訓(xùn)中要針對(duì)性夯實(shí)低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論知識(shí)。針對(duì)病人表現(xiàn)出來的陽性癥狀體征及檢查結(jié)果綜合分析，合理安排診療及護(hù)理工作，促進(jìn)她們熟悉個(gè)案追蹤的模式和流程，提高其理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。

3.3 促進(jìn)了專科護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)

個(gè)案追蹤法突出的優(yōu)勢(shì)是生動(dòng)形象地訓(xùn)練護(hù)士評(píng)估思維、挖掘知識(shí)點(diǎn)。在個(gè)案追蹤過程中，發(fā)揮護(hù)士發(fā)散思維，質(zhì)疑原有的工作模式及工作理念，如：規(guī)范了皮下注射低分子肝素的?？撇僮鳎瑢?duì)急性心肌梗死患者早期活動(dòng)評(píng)估指標(biāo)[4]進(jìn)行循證，學(xué)習(xí)2017年心肺復(fù)蘇指南。護(hù)士在努力提高自身的專業(yè)理論和操作技能的同時(shí)，加強(qiáng)了與患者的溝通，增強(qiáng)了人文關(guān)懷理念，促進(jìn)了良好護(hù)患關(guān)系的建立。

3.4 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

通過個(gè)案追蹤可檢視護(hù)理人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、流程、規(guī)范等的理解、掌握及應(yīng)用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施，進(jìn)一步修訂完善制度，補(bǔ)充原來沒有的、口口相傳的規(guī)范、流程，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[5]。傳統(tǒng)的質(zhì)控流程是護(hù)理管理者回顧性進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量控制，偏重于查看資料和護(hù)理結(jié)果，個(gè)案追蹤法更注重過程管理及現(xiàn)場(chǎng)管理[5]，護(hù)士參與整個(gè)追蹤過程，對(duì)存在的質(zhì)量問題，更容易從個(gè)人及系統(tǒng)角度進(jìn)行原因分析，主動(dòng)尋找解決問題的方法，易于收到良好的效果。

個(gè)案追蹤法應(yīng)用于心血管護(hù)士臨床護(hù)理實(shí)踐能力培訓(xùn)，可有效地引導(dǎo)護(hù)士正確運(yùn)用護(hù)理程序，客觀地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，促進(jìn)專科護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)。個(gè)案追蹤過程中反應(yīng)出來的共性問題一是缺乏應(yīng)用評(píng)判性思維解決問題的能力，二是應(yīng)變處理能力弱，這需要護(hù)理管理者在今后的培訓(xùn)過程中不斷地探索有效的方法加強(qiáng)訓(xùn)練、指引，逐步提高護(hù)士臨床實(shí)踐綜合能力，滿足臨床護(hù)理需要。