方瓊訇 肖麗 林清香 彭翠霜 陳梅玉

【摘要】 目的：探討采用沖吸式口護吸痰管在行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的應用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年3月-2019年2月收住ICU經(jīng)口氣管插管患者90例，隨機分成試驗組和對照組，各45例，試驗組采用沖吸式口護吸痰管行口腔護理法，對照組采用傳統(tǒng)棉球擦洗及沖洗法行口腔護理，對兩組患者口腔護理的牙菌斑指數(shù)、口腔護理備物時間、操作時間、口腔清潔及口腔并發(fā)癥的情況進行觀察和比較。結(jié)果：試驗組牙菌斑指數(shù)、口腔護理備物時間、操作時間、口腔清潔及口腔并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：使用沖吸式口護吸痰管進行口腔護理能減少牙菌斑，備物簡單，減少護理操作時間、口腔異味和并發(fā)癥，更適宜用于氣管插管的患者，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 沖吸式口護吸痰管 氣管插管 口腔護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.044 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）30-0-03

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of oral care for patients with orotracheal intubation using a suction-type mouth-sucking suction tube. Method： Ninety patients with ICU orotracheal intubation admitted to our hospital from March 2017 to February 2019 were randomly divided into experimental group and control group， 45 cases each. The experimental group used a suction-type mouth-sucking suction tube for oral care， the control group used traditional cotton ball scrubbing and rinsing method for oral care. Observed the dental plaque index， oral care preparation time， operation time， oral cleaning and oral complications of the oral care of the two groups of patients. Result： The experimental group was lower than the control group in the dental plaque index， oral care preparation time， operation time， oral cleaning and oral complications （P<0.05）. Conclusion： Oral care with suction-type mouth-sucking suction tube can reduce plaque， simple preparation， reduce nursing operation time， reduce oral odor and complications， and is more suitable for patients with endotracheal intubation， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Flushing suction oral care tube Tracheal intubation Oral care

First-authors address： Hanjiang Hospital of Putian City， Putian 351111， China

目前入住ICU的危重患者搶救時經(jīng)常采用經(jīng)口氣管插管，經(jīng)口氣管插管使口腔處于開放狀態(tài)，引起口腔黏膜干燥、唾液分泌減少，細菌大量繁殖。同時插管的患者不能經(jīng)口進食，致口腔自潔作用減弱、分泌物蓄積，易引起口臭、口腔感染及糜爛[1]。護士為患者進行口腔護理操作時，經(jīng)口插管限制了操作的進行，清潔不徹底，易致牙菌斑產(chǎn)生。牙菌斑是醫(yī)院獲得性肺炎的重要原因，口腔上皮細胞的細菌通過呼吸道進入肺部，導致呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生[2]。氣管插管可作為口腔內(nèi)致病菌進入肺部的介質(zhì)，而口腔衛(wèi)生差是導致感染的重要原因[3]。因而氣管插管患者的口腔護理的質(zhì)量是預防口腔感染、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究在臨床實踐中采取沖吸式口護吸痰管應用于經(jīng)口氣管插管患者口腔護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年3月-2019年2月入住重癥醫(yī)學科經(jīng)口氣管插管的患者90例。入選標準：（1）經(jīng)口氣管插管72～96 h;（2）插管前無口腔疾病。（3）無凝血功能異常;（4）口腔內(nèi)牙齒≥14顆。其中男61例，女29例，年齡16～77歲。隨機分為試驗組與對照組，各45例。疾病的嚴重程度采用急慢性生理健康（APACHEⅡ）評分。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 制定標準化操作及評估流程并進行護士培訓 組建口腔護理小組，制訂兩種口腔護理方案的標準操作流程，由口腔護理小組成員負責對全科護理人員進行操作的同質(zhì)化培訓及考核，并培訓氣管插管口腔護理理論知識，包括口腔護理與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的關(guān)系，經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的研究新進展[4]，對兩種口腔護理評估表的觀察項目、記分標準等進行培訓，對操作者的評分標準進行驗證考核，使誤差率低于15%。

1.2.2 操作前評估 按原衛(wèi)生部《2011版臨床護理實踐指南》的要求[4]，評估是實施安全經(jīng)口氣管插管口腔護理的關(guān)鍵。（1）評估操作環(huán)境和用物準備情況。（2）評估患者：病情、生命體征、意識和合作程度。如凝血功能異常者，不適宜用沖吸式口護吸痰管行口腔護理，易引起出血。躁動不安、不能配合的患者可給予適當鎮(zhèn)靜處理，防止脫管或移位。（3）做好清醒患者的解釋工作，兩組患者均抬高床頭30°～45°，頭偏向一側(cè)，有利于液體流出。（4）查看口腔黏膜有無出血點、破潰、異味及口腔的衛(wèi)生情況。（5）查看氣管插管在門齒的刻度，評估痰鳴音情況，聽診雙肺呼吸音是否對稱。（6）氣囊評估：檢測氣囊壓力，使氣囊壓力達25～30 cm H2O，壓力不足時用5 ml注射器補充至合適壓力。使氣囊與氣管壁密封，以確保沖洗液不流入氣道引起窒息或感染加重。（7）由兩名護士進行配合操作，先吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。再去除固定帶及膠布。

1.2.3 試驗組 口腔護理的方法采用沖吸式口護吸痰管進行口腔護理。該沖吸式口護吸痰管是廣州維力股份醫(yī)療器械公司的生產(chǎn)的，帶有牙刷，集沖、吸、刷、刮四種功能，牙刷管頭的刷毛和管背的刮苔器均為醫(yī)用硅膠，不易損傷口腔黏膜。牙刷頭前、中、后三個側(cè)孔，有利于異物吸出，出水管的管腔上有一個控制負壓的側(cè)孔。用物準備：沖吸式口護吸痰管1支、生理鹽水250 ml/瓶、輸液器。協(xié)助者固定頭部及氣管插管于患者的近側(cè)臼齒處，先清潔遠側(cè)，操作者用生理鹽水連輸液器并連接口護吸痰管的入水管腔，再將負壓裝置連接于口護吸痰管的出水管腔，先將口腔內(nèi)的分泌物抽吸干凈，然后打開輸液器開關(guān)，滴速100滴/min，向口腔內(nèi)注入漱口液，一手按住出水管腔上的負壓口產(chǎn)生負壓，實現(xiàn)邊沖邊刷邊洗。刷牙的方法：將牙刷放在牙面上直立或呈45°傾斜，輕刷暴露側(cè)牙齒內(nèi)側(cè)、外側(cè)及咬合面上下前后，每個牙齒位置至少刷5次。遵循的原則：上牙由上往下刷，下牙由下往上刷，咬合面來回刷。一側(cè)刷完后，協(xié)助者要將氣管插管移至另一側(cè)臼齒，注意做好固定，操作者采取相同方式對暴露側(cè)的牙齒進行輕刷，用牙刷背側(cè)的乳頭對舌苔進行刮刷，由內(nèi)而外清洗硬腭、舌面、舌下，將患者頭偏向一側(cè)，操作者用輸液器連生理鹽水開放滴，滴速60～150滴/min，對口腔進行沖洗并吸引，清洗完畢，先關(guān)輸液器，再用沖吸式吸痰管吸引出口腔各部位液體，然后清洗氣管插管固定器，再次檢查氣管插管在門齒的刻度，用氣管插管固定器固定氣管插管至合適的位置，擦干口腔周圍水漬，撤去用物。聽診雙肺呼吸音是否對稱，調(diào)整氣囊壓力至25～30 cm H2O。最后用石蠟油涂抹濕潤嘴唇，防止干裂。每日口腔護理2次。

1.2.4 對照組 口腔護理的方法采用傳統(tǒng)棉球擦洗方法及沖洗法。用物準備：配制好的含生理鹽水濕棉球的口腔護理包、生理鹽水500 ml、50 ml針筒。協(xié)助者固定頭部及氣管插管于患者的一側(cè)臼齒處，操作者一手持彎血管鉗一手持壓舌板，夾緊生理鹽水棉球，按順序擦凈牙齒內(nèi)面、外側(cè)面、咬合面、頰部硬腭、舌面、舌下等各個部位，先清洗遠側(cè)再清洗近側(cè)，最后用50 ml針筒抽吸生理鹽水，去除針尖后分別從兩側(cè)嘴角注入患者口中，再用吸痰管從低處吸出，進行口腔沖洗，直至沖洗液無味澄清為止，然后清洗氣管插管固定器，再次檢查氣管插管在門齒的刻度，用氣管插管固定器固定氣管插管至合適的位置，擦干口腔周圍水漬，撤去用物。聽診雙肺呼吸音是否對稱，調(diào)整氣囊壓力至25～30 cm H2O。最后用石蠟油涂抹濕潤嘴唇，防止干裂。口腔護理2次/d。

1.3 評價標準

（1）牙菌斑指數(shù)（PLI）。牙菌斑指數(shù)對研究對象所有牙的頰、舌側(cè)進行菌斑的評價，檢測采用目測加探查的方法記分，主要記錄齦緣附近菌斑的厚度及量[5]。記分標準：0分為齦緣區(qū)無菌斑;1分為齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但望診不可見而探針尖的側(cè)面可刮出菌斑;2分為齦面或鄰面可見中等量菌斑;3分為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。所有牙面菌斑記分的總和除以受檢牙面數(shù)，得出該個體的菌斑指數(shù)[4]。評估方法由責任組長對氣管插管后第1天首次做口腔護理前和第2天第2次做口腔護理后進行評估。（2）記錄口腔護理操作準備用物的時間及操作時間。（3）口腔護理效果。①口腔異味評價：評估時間為氣管插管后第3天第2次做口腔護理后?？谇划愇对u價標準：1～3分為無異味（-），4～6分為極輕異味（+），7～10分為患者張口在床旁聞及異味（++）[6]。4分以上為口腔異味。②口腔不潔觀察：評估時間為氣管插管的第3天第2次口腔護理后。肉眼直觀牙縫、口腔黏膜、插管壁有無附著血跡、食物殘渣、痰痂、牙垢。③口腔并發(fā)癥統(tǒng)計：統(tǒng)計時間為執(zhí)行口腔護理操作前3 d的患者，評估時間每次口腔護理操作前后。觀察發(fā)生潰瘍、出血、霉菌、皰疹生長的情況并統(tǒng)計例數(shù)。一位患者有多種情況同時發(fā)生時算1例。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)研究，計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 牙菌斑指數(shù)比較

口腔護理前兩組牙菌斑平均指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;口腔護理后試驗組牙菌斑平均指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 口腔護理操作備物的時間及操作時間比較

試驗組口腔護理時間及備物時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 口腔護理效果

試驗組患者口腔異味、口腔不潔、口腔并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

口腔細菌與下呼吸道細菌培養(yǎng)一致率高，其VAP發(fā)生率亦高，通過清除口咽細菌數(shù)量能減少異位下移的危險性，降低VAP的發(fā)生率[7]，改善口腔衛(wèi)生，明顯降低口腔感染率，可有效預防HAP及機械通氣患者VAP的發(fā)生。傳統(tǒng)口腔護理包為鑷子、止血鉗壓舌板等，種類復雜，備物多，實用性差。由于擦拭力度很難掌握，容易造成對口腔黏膜和牙齒損傷，使患者感到不適[8]，而且由于氣管插管的阻礙，口腔的各個部位很難擦拭干凈。牙刷受到大多數(shù)研究者的推薦，其摩擦力相對較大，去除菌斑效果較棉球更好，刷毛利于牙鄰面的清潔，是清除牙菌斑最基本、最有效的措施[9]。國內(nèi)一項Meta分析顯示經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷結(jié)合沖洗法與棉球擦拭法相比，其呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、口腔異味發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率以及牙菌斑指數(shù)都要低[10]。改進后的沖吸式口護吸痰管帶有牙刷，將刷牙與口腔內(nèi)沖洗相結(jié)合，較傳統(tǒng)的棉球擦洗法加沖洗法備物簡單，操作方便，能夠節(jié)省口腔護理操作時間，且接近日常刷牙習慣，使病人感覺舒適，更易接受，操作上更安全、有效等。本研究實施前設(shè)立了口腔護理小組，護士長為組長，組員包括高年資的責任組長，有興趣參與研究的責任護士，對口腔護理操作的技術(shù)和質(zhì)量進行指導督查。分組對護士進行了相關(guān)理論及操作的培訓，提高護理人員對氣管插管口腔護理的認知，從而提高了患者口腔護理的質(zhì)量。要求每位護士理論及操作考核合格，護士口腔護理的專業(yè)知識及技能得到提高。沖吸式口護吸痰管行經(jīng)口氣管插管口腔護理可沖可吸可刷，能有效減輕了對口腔黏膜和牙齒的損傷，而且沖刷力度很好把握，由于沖洗液不停地循環(huán)流動，使附著于口腔黏膜、牙縫或舌的微生物受振蕩而脫落并隨沖洗液被吸出，達到清潔口腔、去除口腔異味的作用，它能很有效的清潔牙縫、牙內(nèi)面等死角污垢。較傳統(tǒng)的棉球擦洗法加沖洗法能明顯降低口腔牙菌斑平均指數(shù)，降低口腔異味、口腔并發(fā)癥的發(fā)生率，減少備物時間及操作時間，與傳統(tǒng)的棉球擦洗法加沖洗法相比具有顯著的優(yōu)勢。但在研究過程中還發(fā)現(xiàn)，對于躁動不安的患者口護吸痰管易引起口腔黏膜出血，在臨床中還是要根據(jù)個體采取個性化的口腔護理，下一步要針對躁動患者的口腔護理如何采取更有效的方法進行進一步的研究。

參考文獻

[1]馮穎紅，ICU經(jīng)口氣管插管危重患者口腔護理的現(xiàn)狀及新進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（30）：4615-4616.

[2]李麗珠，黃海星，麥雪柔，等.電動牙刷聯(lián)合洗必泰在呼吸機患者減少院內(nèi)感染中的應用效果[J].國際護理學雜志，2016，35（1）：133-135.

[3]王麗紅，丁彥芝，王國英，等.三種護理用具在氣管插管患者口腔護理中的應用效果比較 [J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（33）：4077-4079.

[4]徐芳，趙燕燕，陳良瑩，等.兩種不同口腔護理方法在經(jīng)口氣管插管機械通氣患者中的應用效果[J].護理實踐與研究，2016，13（16）：76-78.

[5] Sachdev M，Ready D，Brealey D，et al.Changes in dental plaque following Hospitalisation in a critical care unit：an observational study[J].Crit care，2013，17（5）：189.

[6]丁小萍，蔣立梅，蔣景華.改良口腔護理法用于舌癌根治術(shù)后患者的效果觀察[J].護理與康復，2012，11（4）：365-367.

[7]曹陽，劉丹，鄧瑛瑛，等.機械通氣前強化口腔護理在神經(jīng)重癥昏迷患者中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（8）：1345-1347.

[8]王吉軍，周培花.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理方法的改良[J/OL].中華肺部疾病雜志：電子版，2014，7（6）：101-102.

[9]蔣艷，袁智慧，周明芳.機械通氣患者口腔護理效果研究[J].護理學雜志，2015，30（2）：45-47.

[10]王葉，柳書悅，郭艷，等.經(jīng)口氣管插管患者2種口腔護理的效果Meta分析[J].護理學報，2014，21（11）：50-58.

（收稿日期：2019-06-03） （本文編輯：張亮亮）