高文靜 李劍峰 張 君 莊志剛

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，鄭州 450000）

尺骨莖突腱鞘炎又名尺側(cè)腕伸肌腱鞘炎，在所有發(fā)病的腱鞘炎病人中較為少見(jiàn)，約占5%左右，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為尺骨莖突處疼痛，疼痛可沿尺側(cè)向肘部延伸，或延伸至第3至5掌骨手背側(cè)，疼痛性質(zhì)多表現(xiàn)為鈍痛[1]。體格檢查發(fā)現(xiàn)尺骨莖突處壓痛強(qiáng)陽(yáng)性，前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸等動(dòng)作可加重疼痛。由于較低的發(fā)病率及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，常引起誤診。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于尺骨莖突腱鞘炎治療方案的文獻(xiàn)報(bào)告較少，主要是局部理療、針灸、局部神經(jīng)阻滯及手術(shù)治療等，但部分病人治療后效果欠佳或者容易反復(fù)發(fā)作，形成頑固性尺骨莖突腱鞘炎。本文以肌筋膜經(jīng)線理論為指導(dǎo)，沿臂后表線行放散式?jīng)_擊波治療，充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療方案存在的缺陷，且長(zhǎng)期治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

選取2013年1月至2018年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科就診的尺骨莖突腱鞘炎病人40例為研究對(duì)象。40例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組分別20例，其中對(duì)照組男8例，女12例，平均年齡(46.77±5.75)歲；平均病程(3.77±0.51)個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組20例，男7例，女13例，平均年齡(45.25±6.35)歲；平均病程(3.32±0.61)個(gè)月。分組后的兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在研究開(kāi)始前2周，兩組病人停止任何治療，進(jìn)入臨床洗脫期。在40例病人中，對(duì)照組2例失訪，實(shí)驗(yàn)組3例失訪。兩組共脫落5人。最終對(duì)照組18人，實(shí)驗(yàn)組17人。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確的尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛病史，且癥狀與體征符合尺側(cè)莖突腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②就診前2周未進(jìn)行任何治療；③ 研究對(duì)象的年齡在30 ～70歲之間區(qū)域；④ 能積極配合醫(yī)務(wù)人員治療，且能堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間隨訪；⑤ 所有病人需經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 研究對(duì)象患有神經(jīng)根型頸椎病、肱骨外上髁炎、類(lèi)風(fēng)濕、腕關(guān)節(jié)骨折等疾??；②患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神病、造血系統(tǒng)疾病等；③ 研究對(duì)象未能按規(guī)定治療或同時(shí)進(jìn)行其他治療者。

2.方法

對(duì)照組僅患側(cè)尺骨莖突局部處作一標(biāo)記；實(shí)驗(yàn)組除患側(cè)尺骨莖突外，按照肌筋膜經(jīng)線理論沿臂后表線對(duì)同側(cè)枕后、頸胸椎椎旁、肩胛岡上下、肩峰、鎖骨外側(cè)1/3、肱骨外上髁及尺骨莖突等區(qū)域作標(biāo)記。采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的Swiss Dolor Clast型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀在標(biāo)記處進(jìn)行治療。局部涂抹耦合劑，治療探頭為15 mm,壓力位1.5 bar左右，沖擊頻率為10 ～15 Hz，對(duì)照組400次左右（僅尺骨莖突），實(shí)驗(yàn)組3 000次，（同側(cè)枕后400次、同側(cè)頸胸椎椎旁1 000次，肩胛岡上下、肩峰、鎖骨外側(cè)1/3、肱骨外上髁共1 200次，尺骨莖突400次），每5天治療一次，共5次。

3.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)兩組病人在治療前、治療后1周、1、3、6個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)、上肢功能評(píng)分(the disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)及尺骨莖突處壓痛閾值評(píng)分(pressure pain threshold,PPT)。VAS：0分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[2]；DASH主要評(píng)估上肢癥狀及日?；顒?dòng)能力，分值與上肢功能障礙成正比。PPT主要由美國(guó)Wagner Instruments 公司生產(chǎn)的Force Dial FDK20型手持式壓力測(cè)痛儀行壓痛閾值測(cè)定[3]。壓痛明顯的尺骨莖突作為受測(cè)點(diǎn)，在受測(cè)點(diǎn)處測(cè)試者手持壓力測(cè)痛儀且以每秒0.5 kg/cm2的速度持續(xù)均勻加壓，在病人初感疼痛時(shí)停止操作,讀取刻度表上的PPT值[4]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)表示組間均數(shù)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析表示測(cè)量資料均數(shù)比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人的VAS及DASH評(píng)分在治療后1周、1、3、6個(gè)月后均有明顯減低（均P＜0.05），其中實(shí)驗(yàn)組降低較為顯著(P＜0.05)。在治療后1周時(shí)，兩組病人的PPT變化不明顯，治療后1、3、6個(gè)月時(shí)，兩組病人的PPT值均有升高（均P＜0.05），其中實(shí)驗(yàn)組病人的PPT值升高顯著(P＜0.05)。對(duì)照組病人的VAS 、DASH評(píng)分及 PPT在治療后6個(gè)月時(shí)較前均有輕度反彈，而實(shí)驗(yàn)組病人的VAS 、DASH評(píng)分及 PPT則相對(duì)穩(wěn)定。

治療期間除3例 （實(shí)驗(yàn)組1例,對(duì)照組2例）出現(xiàn)局部腫脹外,其他均無(wú)任何不良反應(yīng)。

討 論

手腕背部的深筋膜增厚形成伸肌支持帶，又名腕背側(cè)韌帶，分別附著于橈、尺骨莖突及腕骨。其向尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)背面延伸，形成五個(gè)間隔即六個(gè)纖維骨性管道，9條前臂伸肌肌腱及腱鞘分別從其中通過(guò)[5]。尺側(cè)腕伸肌起自肱骨外上髁、尺骨后緣及前臂筋膜,肌腱經(jīng)過(guò)尺骨莖突背側(cè)形成的小溝和腕背側(cè)韌帶所形成的腱鞘管內(nèi)下行，止于第五掌骨基底部尺側(cè)結(jié)節(jié)[6]，可產(chǎn)生伸腕、手內(nèi)收、尺側(cè)偏的作用。尺側(cè)腕收肌在外力作用下過(guò)度的牽拉或摩擦，使肌腱勞損，腱鞘可充血、水腫、變性、增生，從而產(chǎn)生癥狀[7]。此情況多見(jiàn)于經(jīng)常抱小孩、單一手工操作者及家庭婦女。該研究中采用放散式?jīng)_擊波對(duì)尺骨莖突局部及同側(cè)臂后表線進(jìn)行治療，其在臨床治療中具有良好效果。

放散式?jīng)_擊波通過(guò)皮膚的傳導(dǎo)進(jìn)入人體組織，分別產(chǎn)生機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)及成骨效應(yīng)[8]。在不同軟組織及骨組織交界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，即拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，此應(yīng)力可松解由于炎癥及損傷引起的軟組織粘連，從而達(dá)到治療疼痛的目的；通過(guò)空化作用疏通局部微血管，改善局部血液循環(huán)，從而加速局部致痛物質(zhì)的代謝；同時(shí)作用于傷害感受器，產(chǎn)生自由基，通過(guò)調(diào)節(jié)自由基不僅能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，還可以促進(jìn)抑制疼痛的化學(xué)介質(zhì)的釋放；另外作用于骨骼表面可刺激干細(xì)胞及成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，有利于軟骨及軟骨下骨的再生作用[9]。目前有不少關(guān)于沖擊波治療腱鞘炎的報(bào)告，但這些報(bào)告大多只限于局部治療。

肌筋膜經(jīng)線理論認(rèn)為人體由12條肌筋膜經(jīng)線組成，臂后表線自枕骨后方發(fā)出，先到達(dá)肩關(guān)節(jié)，后延續(xù)到手臂后方。如果頸肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)力線失衡，會(huì)導(dǎo)致臂后表線所涉及的軟組織處于粘連、緊張狀態(tài)，從而導(dǎo)致功能出現(xiàn)紊亂[10]。因此尺骨莖突腱鞘炎除了局部治療外，沿著臂后表線走向分別對(duì)同側(cè)枕后、頸胸椎椎椎旁、肩胛岡上下、 肩峰、鎖骨外側(cè)1/3、肱骨外上髁及尺骨莖突處等大面積區(qū)域行沖擊波治療。這樣可整體上放松臂后表線，松解尺側(cè)腕伸肌所受的牽拉力，從而達(dá)到治療尺骨莖突腱鞘炎的目的。通過(guò)本研究我們得出實(shí)驗(yàn)組通過(guò)對(duì)臂后表線大面積松解后，其VAS及DASH評(píng)分在治療后一周、1、3、6個(gè)月后明顯降低且持續(xù)穩(wěn)定。尺骨莖突局部的PPT也較對(duì)照組明顯升高，且治療后1到6個(gè)月內(nèi)較穩(wěn)定。對(duì)照組在治療6個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)均有輕度的反彈，由此可以看出運(yùn)用臂后表線肌筋膜經(jīng)線理論治療尺骨莖突腱鞘炎較單純局部治療效果好。雖然局部治療已取得一定療效，但從整體觀出發(fā)，可優(yōu)化治療方案，提高尺骨莖突腱鞘炎治療的效果，尤其對(duì)于頑固性尺骨莖突腱鞘炎。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組病人VAS、DASH、PPT評(píng)分比較 (±SD)

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組病人VAS、DASH、PPT評(píng)分比較 (±SD)

*P＜0.05，與治療前比較; #P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別例數(shù)指標(biāo)治療前治療后時(shí)間1周1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月對(duì)照組18 VAS (分)7.35±1.113.12±1.12*3.39±1.01*3.88±1.10*4.21±1.08*DASH (分)53.22±1.1138.66± 1.34*34.02± 1.24*35.33± 1.55*40.01± 1.50*PPT (kg/cm2)1.23±0.771.31±0.872.31± 1.02*2.22± 0.98*1.67± 1.13*VAS (分)7.44±1.052.12±1.15*#1.60±1.11*#1.44±0.87*#1.51±0.93*#DASH (分)55.08±1.3131.01±1.33*#25.05±1.41*#25.33±1.57*#26.08±1.51*#PPT (kg/cm2)1.25±0.831.43±0.943.66±0.97*#3.91±1.02*#3.88±1.11*#實(shí)驗(yàn)組17

綜上所述，運(yùn)用肌筋膜經(jīng)線理論沿臂后表線治療的效果優(yōu)于單純局部治療的效果，值得臨床上進(jìn)一步推廣。不足之處是，該研究病例較少且沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間隨訪，長(zhǎng)時(shí)間治療后效果如何，有待于進(jìn)一步證實(shí)。