苑緒光，馬俐麗，李天竹，朱駿飛，張 曄

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心口腔頜面外科，北京 100029）

上頜埋伏尖牙是造成牙列畸形的常見原因之一，并可能導致牙列不齊、咬合紊亂等情況發(fā)生，田玉樓[1]研究發(fā)現(xiàn)上頜埋伏尖牙對面型矢狀方向影響大，Ⅲ類骨型更嚴重。高位埋伏尖牙拔除手術難度大，定位困難，牙槽骨去骨量多，易對鄰牙及神經(jīng)血管束造成損傷，對術者操作要求高。錐形束CT （cone beam CT，CBCT） 可以準確定位埋伏尖牙，能夠準確且直觀地顯示其與鄰近組織的關系，為制定埋伏尖牙拔除提供有力支持。 現(xiàn)回顧我科CBCT 準確定位高位埋伏尖牙手術設計并予以微創(chuàng)拔除病例。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2014 年1 月～2018 年2 月初診就診于中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學中心患者32 例，拍曲面體層片發(fā)現(xiàn)高位埋伏尖牙，因正畸治療需求建議拔除。

埋伏牙在上頜骨內(nèi)的高度參照與同側相鄰中/側切牙進行評估，高位為埋生牙最低點位于同側上中/側切牙根尖1/3 以上（Ⅲ型）[2]。

1.2 檢查及治療儀器

術前使用Newtom CBCT 機 （意達利QR s.r.l公司）掃描上頜骨及牙列，掃描參數(shù)：電壓110kV，平均電流1.25mA，掃描層厚0.5mm，掃描層距0.5mm，利用NNT Viewer 打開圖像，在矢狀位、冠狀位、水平位三維方向測量埋伏牙。拔牙手術采用NSK 渦輪仰角手機，設計轉(zhuǎn)速100000r/min。

1.3 手術設計方案

術前根據(jù)CBCT 影像設計入路，因牙冠直徑明顯大于牙根，因此手術時分牙后先去除牙冠，而后牙根相對可順利取出，故依據(jù)牙冠在牙弓唇腭側位置，設計同側唇腭或腭側入路。如牙齒矢狀方向與牙弓大致齊平，盡可能選擇視野相對較好、解剖結構簡單的唇頰側入路。

1.4 微創(chuàng)手術拔牙

常規(guī)使用4%復方阿替卡因 （含1/100000 腎上腺素，法國必蘭）局部浸潤麻醉，口內(nèi)和頜面部分別用新潔爾滅及碘伏消毒。 沿齦緣行齦溝內(nèi)切口，依據(jù)定位位置，盡可能翻瓣范圍縮小，唇側加垂直切口時盡量設計在遠中側（防止前部瘢痕明顯），腭側翻瓣注意保護鼻腭神經(jīng)及腭前神經(jīng)血管束。翻瓣暴露術區(qū)后，使用NSK 仰角渦輪手機，渦輪動力系統(tǒng)振動輕、切割效率高[3]，小球鉆開窗定位埋伏牙位置，找到埋伏牙后改用細裂鉆逐漸擴大開窗范圍。 因尖牙較長，利用細裂鉆將冠根分開，再將牙冠按長軸方向分開，盡可能少去骨減少創(chuàng)傷，然后整體拔除，刮除牙囊，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置膠原蛋白海綿 （可即邦50mm×25mm×2mm），可吸收線縫合。術后術區(qū)給予冰敷，常規(guī)口服抗生素3～5d，并給予口服止痛藥。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結果

2.1 一般情況

32 例患者，男14 例、 女18 例； 年齡12～31歲，年齡中位數(shù)17 歲。 均為單側高位埋伏阻生尖牙，左側20 例，右側12 例。 CBCT 顯示，埋伏尖牙偏頰側的19 例，腭側11 例，基本位于牙弓內(nèi)的2例。 術中見埋伏尖牙位置及走向與CBCT 顯示一致，相符率100%。 術中1 例患者拔除埋伏尖牙后，拔牙窩根尖區(qū)與上頜竇相通，穿通最大徑約4mm，上頜竇粘膜完整，大量生理鹽水沖洗后傷口內(nèi)填塞膠原蛋白海綿，常規(guī)縫合。1 例患者術后2d面部腫脹明顯，切口放置引流條2d 后撤出，腫脹逐漸消退，傷口愈合。

2.2 手術時間

自切開口腔黏膜開始計時，至縫合完成結束計時，手術最長用時46.5min，最短用時18.6min，平均耗時28.5±9.2min。

2.3 愈合情況

32 例患者術后傷口均Ⅱ/甲愈合。 術后1～2周復查，傷口均無明顯腫脹、積液、感染表現(xiàn)，齦乳頭復位良好，鄰牙無松動、 牙髓活力正常，叩痛（-），上腭部無麻木感。

3 典型病例

患者女，21 歲，CBCT 顯示左上尖牙高位埋伏，位于牙弓內(nèi)稍偏唇頰側。 設計唇頰側入路，微創(chuàng)拔除（見圖1，封三）。 術中見埋伏尖牙與CBCT所見一致（見圖2，封三）。

圖1 上頜高位埋伏尖牙CBCT三維圖像

圖2 手術取出埋伏尖牙

4 討論

4.1 上頜高位埋伏尖牙拔除指證

上頜阻生尖牙在人群中發(fā)病率為2%～3%，在所有阻生牙的比例為27.4%～28.01%[4]。 在上頜健側尖牙萌出6 個月后，患側尖牙如仍未萌出則考慮可能阻生[5]。 目前對上頜埋伏尖牙的病因尚不清楚，可能得局部因素有萌出間隙不足、 乳牙病變、恒牙胚位置異常、萌出方向異常、外傷累積恒牙胚等，Chaushu 等[6]研究發(fā)現(xiàn)側切牙形態(tài)異常也是導致尖牙缺乏正確引導萌出的原因之一。

高位埋伏尖牙，手術難度大，解剖結構相對復雜，部分牙齒與上頜竇底關系緊密，術中損傷鄰近牙根或鼻腭神經(jīng)血管束、 腭前神經(jīng)血管束可能性大，如果CBCT 未發(fā)現(xiàn)其他病變，可考慮密切觀察。 對于有正畸、種植需求，埋伏尖牙發(fā)生含牙囊腫，或引起鄰牙牙根吸收的患者需要拔除[7，8]。

4.2 CBCT 的優(yōu)勢

定位根尖片是早期定位埋伏尖牙和多生牙的主要手段，通過投照角度的改變用于判斷上頜阻生尖牙頰腭向位置。 曲面斷層片是正畸設計方案常規(guī)檢查之一，對于發(fā)現(xiàn)埋伏牙有一定幫助。但二者只能顯示二維影像，且上頜骨重疊影像多，無法準確判定埋伏牙頰腭和垂直向位置及其與鄰牙、神經(jīng)血管束的位置關系[9]。 螺旋CT 成像好，但存在輻射大、重建圖像繁雜等缺點，較少使用[10]。

20 世紀90 年代以來，CBCT 逐漸廣泛應用于口腔治療中，具有掃描快、分辨率高、操作簡便、輻射小等優(yōu)點。硬組織圖像分辨率高，可以在三維方向準確顯示上頜埋伏尖牙的位置、 走向及與鄰牙牙根、神經(jīng)血管束的關系，詳細評估埋伏阻生尖牙拔除手術難度。

4.3 微創(chuàng)拔牙

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科學討論最為熱烈的話題之一，微創(chuàng)不僅能降低患者因手術帶來的創(chuàng)傷，利于疾病的康復，更能有效減輕患者的心靈創(chuàng)傷。利用CBCT 準確定位埋伏阻生尖牙，分析牙齒位置、走向及毗鄰關系，設計合理的手術入路，避免盲目操作，盡可能減少去骨，利用微創(chuàng)手術器械盡可能多分牙，減少對術區(qū)的創(chuàng)傷，本組32 例患者術后均恢復良好。

本組32 例患者，尖牙埋伏位置深在，CBCT清晰顯示三維結構，設計手術切口時盡可能減少牙齦翻瓣范圍，一般離開一到兩個牙位即可。另外垂直切口盡可能放在遠中，垂直切口如放在近中尤其是上頜前牙唇側時，瘢痕會一定程度影響美觀效果。尖牙為全口最長的牙齒，為保留牙槽骨組織減少術中去骨，盡可能利用渦輪手機分牙，可多切割成小塊分別拔除。

高位埋伏尖牙手術難度高，操作風險大，盲目操作會帶來較大的創(chuàng)傷，術前CBCT 可準確定位，指導設計手術方案，術中強調(diào)微創(chuàng)操作，保護鄰牙及鄰近神經(jīng)血管束。