葉周熹

小陳今年28歲，她準(zhǔn)備今年開(kāi)始備孕生寶寶，聽(tīng)親戚朋友說(shuō)懷孕前要檢查智齒，她便在就近診所拍了一張X光片。不拍不知道，一拍嚇一跳。X光片里，小陳的智齒橫生在牙槽骨里，緊緊靠著邊上的牙齒。小陳嚇壞了，趕緊掛了口腔外科門(mén)診的號(hào)來(lái)看病。

“醫(yī)生，快幫幫我，我的智齒要把我邊上的牙頂壞啦！”小陳焦急地說(shuō)。我接過(guò)片子一看，小陳指著的左側(cè)下頜智齒，的確是水平阻生，但完全埋伏在下頜骨深處，緊緊貼在鄰牙的根尖區(qū)。我給小陳做了口腔檢查，左側(cè)下頜后區(qū)牙齦色形質(zhì)正常，智齒完全沒(méi)有萌出跡象。探探最后一顆磨牙的牙周袋，也是正常的，并沒(méi)有盲袋形成?！斑@個(gè)位置以前腫痛過(guò)嗎？”我問(wèn)。小陳搖了搖頭?！澳敲?，這顆智齒不需要處理，每年定期觀察就好了?！毙￡愐苫蟮乜粗遥骸搬t(yī)生，不是所有橫過(guò)來(lái)的牙都要拔嗎？片子看起來(lái)好可怕，你看它頭頂著鄰牙，眼看著就要把邊上的牙頂壞了?！蔽倚α诵Γ蛐￡惸托慕忉屍饋?lái)。

1.哪類(lèi)智齒需要拔除？是不是需要預(yù)防性拔除所有智齒？

首先，有病變的下頜阻生智齒需要盡快拔除。比如反復(fù)引起牙齦腫痛、本身大面積齲壞、有囊腫病變等。其次，已經(jīng)造成鄰牙病變的，大多數(shù)也需要盡快拔除，比如因智齒位置不佳，鄰牙接觸區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)齲壞，或者鄰牙牙周組織已經(jīng)出現(xiàn)吸收。為了及時(shí)治療鄰牙，智齒需要盡快拔除。另外，鄰牙因各種原因做了根管治療，后期需要冠修復(fù)的，為了冠修復(fù)效果，避免后期問(wèn)題，對(duì)于斜位的阻生智齒也建議在冠修復(fù)前拔除。

而對(duì)于無(wú)癥狀的下頜阻生智齒，并不是都需要預(yù)防性拔除。下頜阻生智齒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要有冠周炎、齲壞、鄰牙遠(yuǎn)中牙周吸收、鄰牙牙根吸收等，臨床上表現(xiàn)為牙齦腫痛、牙齒酸痛、牙周探診深度增加、鄰牙牙齒松動(dòng)等。臨床上，部分牙齦覆蓋的下頜阻生智齒，由于其容易出現(xiàn)冠周炎，臨床上一般建議預(yù)防性拔除。對(duì)于部分萌出的斜位的阻生智齒，因?yàn)槠湮恢貌患?，容易與鄰牙之間形成清潔盲區(qū)，長(zhǎng)期嵌塞食物引起接觸區(qū)齲壞和鄰牙牙周吸收，也建議擇期拔除。總的來(lái)說(shuō)，需要預(yù)防性拔除的下頜阻生智齒，主要有以下幾類(lèi)：部分牙齦覆蓋，容易發(fā)生冠周炎和食物嵌塞者；完全牙齦覆蓋，臨床檢查發(fā)現(xiàn)鄰牙遠(yuǎn)中牙周袋深及智齒者。

而像小陳這顆智齒，無(wú)癥狀，完全骨埋伏，水平位橫在鄰牙牙根附近，由于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，可以觀察隨訪(fǎng)。那有沒(méi)有必要擔(dān)心智齒把邊上的牙頂壞呢？事實(shí)上，所謂“頂壞”無(wú)外乎齲壞和松動(dòng)，也就是前面討論的鄰牙牙周吸收，絕大多數(shù)是因?yàn)橹驱X與鄰牙的長(zhǎng)期食物嵌塞導(dǎo)致的。小陳擔(dān)心的鄰牙牙根頂壞，指的是鄰牙牙根吸收，這種情況在智齒牙根未完全形成的青少年中發(fā)現(xiàn)較多。隨著智齒牙根的發(fā)育，非常少數(shù)的骨埋伏斜位的智齒會(huì)有向前生長(zhǎng)的動(dòng)力，或?qū)е锣徰姥栏馕眨驅(qū)е锣徰姥例X移位。這也是有些患者做口腔正畸時(shí)被要求拔除骨埋伏智齒的原因。而對(duì)于小陳而言，目前也沒(méi)有正畸需求，就不需要預(yù)防性拔除了。

2.小小的智齒，拔除還有風(fēng)險(xiǎn)嗎？

“醫(yī)生，為什么您還讓我定期觀察，就這么個(gè)小小的智齒，為什么不幫我直接拔掉呢？”“智齒不大，但拔除埋伏智齒是個(gè)小手術(shù)，可不是你想象中那么簡(jiǎn)單?！蔽蚁蛐￡惤忉尩馈?/p>

骨埋伏下頜阻生智齒由于其臨近重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)有幾大風(fēng)險(xiǎn)，主要包括鄰牙損傷、下牙槽神經(jīng)損傷等。鄰牙損傷主要發(fā)生在斜位水平位阻生的智齒拔除上。由于智齒緊貼鄰牙牙頸部或根部，手術(shù)前醫(yī)生需要規(guī)劃截冠，顧名思義，就是把智齒與鄰牙阻力最大的部分截開(kāi)，將智齒分成一塊一塊再分別取出，降低鄰牙由于拔除時(shí)用力出現(xiàn)的損傷。然而，對(duì)于一些緊貼鄰牙牙根的阻生齒，拔除后鄰牙遠(yuǎn)中因缺乏骨組織支持，短期內(nèi)可能出現(xiàn)冷熱敏感、松動(dòng)、咬合無(wú)力等不適癥狀。埋伏越深，斜位程度越高的阻生智齒越容易出現(xiàn)這種情況，需要患者3個(gè)月左右不用后牙咬硬物。對(duì)于松動(dòng)程度大者可能需要考慮固定治療，對(duì)于冷熱出現(xiàn)刺激痛者需要考慮牙體牙周聯(lián)合治療。

下牙槽神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)為拔牙側(cè)下唇、牙齦和頦部皮膚出現(xiàn)麻木、疼痛、敏感等，下牙槽神經(jīng)損傷在國(guó)際上報(bào)道的發(fā)生率為0.4%～22%。其中大部分為暫時(shí)性損傷，永久損傷的概率僅0.4%～13.4%。下牙槽神經(jīng)損傷主要發(fā)生在與下頜神經(jīng)管接近或者突入的阻生齒拔除上。由于牙根與神經(jīng)管的關(guān)系密切，醫(yī)生一般建議采用微創(chuàng)器械和超聲骨刀器械輔助拔除，目的是盡可能降低拔除對(duì)下頜神經(jīng)管的影響。隨著CT三維重建技術(shù)的推廣，術(shù)前加拍CBCT并規(guī)劃脫位路線(xiàn)，能更好地減少術(shù)中牙根在神經(jīng)管里的位移，從而進(jìn)一步降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。通常以為，拔牙需要力量和膽識(shí)，事實(shí)上，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜阻生下頜智齒，更需要細(xì)心、耐心和溫和的操作。

3.上頜智齒需要拔嗎？

完全萌出，位于正常牙列位置且有咀嚼功能的上頜智齒可以觀察。但由于位置深入，刷牙很難清潔到位，容易發(fā)生食物嵌塞，對(duì)于這類(lèi)智齒如果難以做到自潔可以考慮預(yù)防性拔除，以防止因食物嵌塞導(dǎo)致的齲壞和牙周問(wèn)題。對(duì)于沒(méi)有對(duì)頜牙的上頜智齒，比如下頜智齒已經(jīng)拔除或者埋伏阻生，臨床上稱(chēng)廢用牙，隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)逐漸生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致咬合紊亂，甚至出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)病。長(zhǎng)出的上頜智齒也更容易發(fā)生食物嵌塞引起齲壞。若任由其生長(zhǎng)，有些智齒會(huì)直接咬合至下頜牙齦黏膜處，導(dǎo)致局部反復(fù)潰瘍腫痛?？紤]到這些問(wèn)題，這種上頜智齒一般建議及時(shí)拔除。

有些部分萌出的上頜智齒位置不正。向頰側(cè)萌出的上頜智齒容易反復(fù)出現(xiàn)牙齦紅腫，這也是冠周炎的表現(xiàn)形式。部分萌出且向鄰牙斜位阻生的上頜智齒有時(shí)會(huì)“頂壞”鄰牙，或引起鄰牙的牙周紅腫。這種智齒也應(yīng)盡早拔除。由于上頜牙槽骨疏松，拔除這類(lèi)智齒后，鄰牙會(huì)因?yàn)槭ミh(yuǎn)中骨支持，可出現(xiàn)松動(dòng)酸痛。輕微松動(dòng)可觀察，建議勿咬硬物，隨著牙槽骨的改建，松動(dòng)程度會(huì)降低。對(duì)于嚴(yán)重松動(dòng)酸痛的鄰牙，建議及時(shí)就診，讓醫(yī)生判斷是不是需要固定和根管治療。

完全骨埋伏且片子上沒(méi)有病變的上頜智齒，因沒(méi)有臨床癥狀，可以觀察，不需要盡早拔除。骨埋伏的上頜智齒拔除也不是一件容易的事。難度在于操作空間小和距離上頜竇近。它不像下頜智齒拔除術(shù)可以直視操作，上頜深埋伏智齒需要借助口鏡，對(duì)于深入上頜竇者甚至要借助內(nèi)窺鏡，這對(duì)于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求很高。上頜深埋伏智齒拔除重要的術(shù)后并發(fā)癥就是口腔-上頜竇瘺，一旦出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口難愈，或者出現(xiàn)鼻竇炎相關(guān)癥狀。嚴(yán)重者需要聯(lián)合耳鼻咽喉科共同治療。為降低口腔-上頜竇瘺的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前加拍CBCT，規(guī)劃手術(shù)路徑，選用微創(chuàng)器械，術(shù)中合理縫合至關(guān)重要。

基金項(xiàng)目：上海市徐匯區(qū)牙病防治所院級(jí)課題（SHXYF202102）