袁驍祺 陳春球 申振宇 楊木清 李奇為 吳小材 陳泓 許偉唯 阮瑜 尹路

完全經(jīng)肛直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)（totally transanal rectovaginal fistula repair，TTRFR）是一直通過(guò)經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM），用直腸黏膜推進(jìn)瓣修補(bǔ)中低位直腸陰道瘺的手術(shù)方式，手術(shù)視野清晰、解剖精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小，適用于中低位直腸陰道瘺的修補(bǔ)。TTRFR手術(shù)難度大、技巧性高，操作要點(diǎn)包括TEM的應(yīng)用及直腸黏膜推進(jìn)瓣縫合修補(bǔ)等。現(xiàn)將一例完全經(jīng)肛TTRFR手術(shù)介紹如下。

一、患者資料

患者女性，39歲，因“直腸癌術(shù)后3月發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺2年余”收治入院。患者于2016年因“直腸癌”外院行直腸癌根治術(shù)（Dixon），術(shù)后病理中分化潰瘍型腺癌，PT4aN0M0。術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)陰道糞性液體排出，外院診斷直腸陰道瘺，經(jīng)保守治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂收治上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腹部外科疑難診治中心手術(shù)治療。查體：腹部未見(jiàn)明顯異常。雙合診檢查：距肛緣4 cm吻合口處可及一瘺口，大小約0.5 cm×0.5 cm。外院盆腔增強(qiáng)MRI提示：直腸陰道瘺。入院診斷為直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺。

圖1 TEM 器械（KARL STORZ GmbH & Co. KG,Postfach 230, D-78503 Tuttlingen/德 國(guó)） 圖 2 TEM安裝固定及術(shù)者操作位置

二、手術(shù)操作方法

氣管插管全麻成功后，患者取折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。安裝固定TEM器械（圖1～2），充分?jǐn)U肛至4指，將TEM器械鏡頭套筒進(jìn)入直腸，距肛緣約5 cm。打開(kāi)氣腹機(jī)（KARL STORZ，26432020-1），壓力 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量5 L/min，持續(xù)流量模式。探查瘺口位置，于距肛緣4 cm處見(jiàn)1大小約0.5 cm×0.5 cm瘺口（圖3）。電凝鉤修整瘺口及周?chē)M織（圖4）。自瘺口下緣分離直腸黏膜瓣，長(zhǎng)約4 cm，基底部寬度為頂部2倍，解剖層次至直腸部分環(huán)形肌層（圖5）。用2-0倒刺線(xiàn)8字縫合瘺口。將直腸黏膜瓣向肛緣方向牽引并覆蓋瘺口，用2-0可吸收線(xiàn)分別間斷縫合推進(jìn)瓣兩側(cè)（圖6）。用2-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合推進(jìn)瓣頂部（圖7）。術(shù)畢檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，安爾碘生理鹽水沖洗，置肛管1根作引流減壓，減少糞便污染用。

手術(shù)時(shí)間約90 min，術(shù)中出血＜5 mL，術(shù)后平穩(wěn)，禁食5 d，同時(shí)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，每日安爾碘生理鹽水沖洗肛管2次，術(shù)后7 d拔除肛管，患者有排氣排便，未訴陰道伴排氣排液，予出院，隨訪至今。

三、討論

直腸陰道瘺對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)相當(dāng)棘手，極少能夠在不干預(yù)的情況下自行愈合，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療［1］。引起直腸陰道瘺的原因有很多，病因是影響直腸陰道瘺預(yù)后的眾多因素之一，除了產(chǎn)傷［2］，近年來(lái)隨著低位直腸癌保肛手術(shù)的增加，相關(guān)醫(yī)源性損傷也逐漸增多［3］，同時(shí)，盆腔、結(jié)直腸惡性腫瘤的放療及炎性腸病都是導(dǎo)致直腸陰道瘺的病因和術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素［4-5］。

圖3 探查瘺口位置

圖6 間斷縫合推進(jìn)瓣兩側(cè)

圖4 修整瘺口及周?chē)M織

圖5 游離直腸黏膜推進(jìn)瓣

圖7 2-0倒刺線(xiàn)縫合完畢推進(jìn)瓣頂部

手術(shù)治療直腸陰道瘺的方法有許多，不同的手術(shù)方法其成功率差異也較大［6］，但目前仍無(wú)治療各類(lèi)型直腸陰道瘺的最佳術(shù)式，需根據(jù)瘺口的復(fù)雜程度、位置、大小及患者自身的一般情況，給予個(gè)體化治療方案［7］。

手術(shù)入路的選擇包括經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰或者經(jīng)腹入路［8-9］。由于直腸內(nèi)壓力相對(duì)陰道較高，我們更傾向于經(jīng)肛入路手術(shù)；手術(shù)方法上首選的是直腸黏膜推進(jìn)瓣（endorectal advancement fl ap）修補(bǔ)術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需損傷會(huì)陰，最大限度保留直腸肛管解剖完整性，對(duì)肛門(mén)括約肌功能無(wú)影響，患者術(shù)后疼痛少，恢復(fù)快。

19世紀(jì)80年代，TEM設(shè)備的出現(xiàn)，使得中低位直腸早期腫瘤能得以微創(chuàng)手術(shù)治療［10］。隨著高清影像和TEM設(shè)備的發(fā)展，直腸陰道瘺也可用TEM設(shè)備輔助下手術(shù)治療，不同于之前文獻(xiàn)報(bào)道［11］，我們使用TEM設(shè)備完全經(jīng)肛修補(bǔ)直腸陰道瘺。

本手術(shù)所采用的TEM設(shè)備鏡頭套筒直徑約為4 cm，在患者全麻狀態(tài)下，經(jīng)充分?jǐn)U肛，能穩(wěn)定固定于患者肛管，不同于肛門(mén)拉鉤，有效避免肛門(mén)直腸正常組織的損傷，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；鏡體套筒長(zhǎng)軸約為20 cm，最深可探查至陰道后穹隆水平面，完全能對(duì)中低位直腸陰道瘺進(jìn)行手術(shù)操作，即使是高位直腸陰道瘺，使用TEM設(shè)備也能起到探查的作用，對(duì)于明確瘺口病變情況能夠充分把握，為進(jìn)一步手術(shù)操作準(zhǔn)備。

TEM設(shè)備經(jīng)高清影像系統(tǒng)可以將視野放大至6倍，清晰暴露解剖結(jié)構(gòu)，與經(jīng)肛門(mén)直視手術(shù)操作相比，使術(shù)者能精準(zhǔn)切除瘺口疤痕及硬化組織，減輕對(duì)正常組織的損傷，減少術(shù)后出血及影像愈合的可能；分離直腸黏膜瓣時(shí)，其基底部寬度必須是頂部2倍，同時(shí)要確保推進(jìn)瓣足夠的厚度，這就必須分辨直腸前壁以及直腸陰道間隙，直腸黏膜推進(jìn)瓣按照解剖可分為黏膜層、黏膜下層和部分環(huán)形肌層，在TEM設(shè)備下操作，解剖分離直腸黏膜推進(jìn)瓣變得更精確簡(jiǎn)便，從而更好保證推進(jìn)瓣的血液供應(yīng)。

在TEM下進(jìn)行直腸黏膜推進(jìn)瓣無(wú)張力縫合修補(bǔ)時(shí)，由于需要牽拉推移瓣覆蓋瘺口，勢(shì)必會(huì)在縫合過(guò)程中產(chǎn)生張力，筆者建議在游離直腸黏膜推進(jìn)瓣后，再適當(dāng)潛行分離游離后的創(chuàng)面邊緣，將推進(jìn)瓣兩端分別間斷縫合，以此使推進(jìn)瓣修補(bǔ)后的張力最小化；在手術(shù)縫線(xiàn)的選擇上，筆者傾向于抗菌可吸收縫線(xiàn)，相比于倒刺縫線(xiàn)，其對(duì)組織損傷更小，并且縫合更牢固，這些對(duì)于術(shù)后的愈合都起到至關(guān)重要的作用。

關(guān)于是否需要行預(yù)防性造口術(shù)的爭(zhēng)論一直存在，文獻(xiàn)報(bào)道也的確存在爭(zhēng)議［6］。根據(jù)不同病因，不同程度的急、慢性炎癥，瘺口周?chē)慕M織情況不一，筆者建議患者行預(yù)防性造口術(shù)，常規(guī)在術(shù)前一天使用甲硝唑栓留置于陰道，術(shù)后給予3天抗厭氧菌抗生素靜脈滴注，對(duì)于未行預(yù)防性造口術(shù)的患者，術(shù)后予以絕對(duì)禁食7天，同時(shí)嚴(yán)格給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。但是造口與否在臨床上仍是充滿(mǎn)爭(zhēng)議的話(huà)題，需根據(jù)患者的生理和心理綜合考慮。

綜上所述，隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的發(fā)展和深入，經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）是治療中低位直腸陰道瘺的新方法，具有安全、微創(chuàng)和解剖清晰等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是操作難度大，應(yīng)用范圍較局限。但筆者相信經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)修補(bǔ)直腸陰道瘺是值得探索的新治療方法，經(jīng)過(guò)大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及病例數(shù)的積累，一定會(huì)更優(yōu)化及標(biāo)準(zhǔn)化。