修光文重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402760

手指擠壓性斷指是一種比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常常會(huì)伴隨血管、神經(jīng)等的擠壓，會(huì)對患者的生活造成極大的影響，對手指擠壓性斷指患者進(jìn)行斷指再植可以有效地改善患者的手指狀況，使得患者的斷指得到修復(fù)。在進(jìn)行擠壓性斷指再植手術(shù)的時(shí)候，要想提高斷指再植手術(shù)的成活率，在手術(shù)中就要加強(qiáng)對其中一些技術(shù)問題的注意，從而提高治療效果，幫助患者早日恢復(fù)健康[1]。該文選取該院2016—2017年68例85指接受擠壓性斷指再植的病例為研究對象，對擠壓性斷指再植的幾個(gè)技術(shù)問題進(jìn)行一些探討，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的68例85指接受擠壓性斷指再植的病例為研究對象，其中男47例，女21例，患者年齡在9～53歲。其中因石塊擠壓受傷的患者有16例，包括19根手指，因機(jī)器損傷的患者有43例，包括85根手指。該次實(shí)驗(yàn)是在患者知情并同意的情況下進(jìn)行的，并通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

首先要判斷患者神經(jīng)、肌腱和血管的損傷狀況，然后根據(jù)患者的實(shí)際情況制定相應(yīng)的治療方案。在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候主要包括肌腱的修復(fù)、骨和關(guān)節(jié)的修復(fù)以及血管和神經(jīng)的修復(fù)。在進(jìn)行肌腱修復(fù)的時(shí)候，先要吻合伸指肌腱，然后是吻合屈指肌腱，對于旋轉(zhuǎn)撕脫性肌腱采用肌腱轉(zhuǎn)位的方式進(jìn)行修復(fù)，對于拇指撕脫性損傷要盡量的作一期修復(fù)[2]。在進(jìn)行骨、關(guān)節(jié)的修復(fù)的時(shí)候，根據(jù)患者的具體情況縮短指骨，用微型鋼板、克氏針對患者骨和關(guān)節(jié)部位進(jìn)行固定，在進(jìn)行骨、關(guān)節(jié)修復(fù)的時(shí)候，要盡可能保留患者的關(guān)節(jié)，從而更好的保證患者斷指的功能恢復(fù)。在進(jìn)行血管及神經(jīng)的修復(fù)時(shí)，包括指動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)3個(gè)方面的修復(fù)。在進(jìn)行指動(dòng)脈修復(fù)的時(shí)候，要盡量吻合患者的兩側(cè)動(dòng)脈，對血管挫傷嚴(yán)重的手指采用血管神經(jīng)束轉(zhuǎn)位、帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移和血管移植等進(jìn)行再植修復(fù)；在進(jìn)行靜脈修復(fù)的時(shí)候，要盡可能多的吻合患者指背以及其指掌側(cè)靜脈；在進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)的時(shí)候，可以采取直接吻合、橈神經(jīng)淺止分支轉(zhuǎn)移修復(fù)、交叉吻合以及鄰指島狀皮瓣內(nèi)的指固有神經(jīng)修復(fù)等方式對患者進(jìn)行修復(fù)[3]。

2 結(jié)果

在該次實(shí)驗(yàn)中，68例患者85個(gè)斷指中有80個(gè)斷指成活，成活率達(dá)94.1%。

表1 患者斷指再植成活情況[n（%）]

在這68例患者中，有45例得到隨訪，隨訪時(shí)間為7個(gè)月～3年，患者運(yùn)動(dòng)、感覺、日常生活活動(dòng)、外觀、恢復(fù)工作情況和血液循環(huán)狀態(tài)等6項(xiàng)指標(biāo)中，感覺優(yōu)的患者有29例，感覺良好的患者有13例，感覺差的患者有3例，優(yōu)良率達(dá)到93.3%（優(yōu)80～100分，良 60～79 分，差＜60 分）。

表2 隨訪患者六項(xiàng)指標(biāo)感覺情況[n（%）]

3 討論

手指擠壓性離斷傷是一種復(fù)雜、嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常常伴有血管、神經(jīng)和皮膚的擠壓和碾挫，所以對其進(jìn)行再植的難度比較大，再植失敗率比較高，要想提高再植的成功率，就需要加強(qiáng)對其中一些技術(shù)問題的注意，下面就對擠壓性斷指再植的幾個(gè)技術(shù)問題進(jìn)行一些研究。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

對于擠壓性斷指再植手術(shù)來說，并不是所有的斷指都可以成功再植的，有些情況就不適合做斷指再植手術(shù)，所以，在進(jìn)行擠壓性斷指再植手術(shù)之前，先要對患者的斷指情況進(jìn)行一些綜合分析和評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括患者傷情中指背皮膚的損傷程度，血紅蛋白含量、離斷平面、動(dòng)脈損害程度、損傷類型以及再植后可能恢復(fù)的功能等。只有那些斷指遠(yuǎn)端指體完整，成活有一定功能、可以找到吻合的血管以及全身狀態(tài)良好的患者才具有再植特征。否則，即使對患者進(jìn)行斷指再植手術(shù)，其手術(shù)成功率也不高，并且其手指功能也無法恢復(fù)[4]。因此，要對斷指再植進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證的選擇，盡量對那些具有再植指癥的患者進(jìn)行斷指再植手術(shù)。

3.2 手術(shù)操作的要點(diǎn)

擠壓性斷指再植的手術(shù)操作要注意的主要有以下幾點(diǎn)：①要對患者進(jìn)行徹底清創(chuàng)，徹底清創(chuàng)是保證再植手術(shù)可以成功的關(guān)鍵因素，所以，在進(jìn)行擠壓性斷指再植手術(shù)的時(shí)候要全面了解患者的傷情，然后根據(jù)患者的傷情和其創(chuàng)面的污染情況對患者斷端壞死和被污染的組織進(jìn)行全面的清除，使得患者受污染的創(chuàng)面轉(zhuǎn)換為干凈創(chuàng)面，從而促進(jìn)患者受傷組織的修復(fù)和再生[5]。在對患者進(jìn)行斷指清創(chuàng)的時(shí)候，要在顯微鏡等環(huán)境下進(jìn)行，保證患者血管被清創(chuàng)到血管內(nèi)膜完全正常的地方，同時(shí)還要對患者血管的多段損傷加以注意，通過徹底的清創(chuàng)，保證患者創(chuàng)面的整潔，使得患者可以早日恢復(fù)健康。

②是高質(zhì)量的顯微血管吻合技術(shù)和微創(chuàng)操作，對于擠壓性斷指再植手術(shù)來首，減輕血管的再次損傷、幫助血管盡早恢復(fù)血液循環(huán)是提高斷指再植成功率的關(guān)鍵，而在手術(shù)中進(jìn)行高質(zhì)量的顯微血管吻合和微創(chuàng)操作可以有效的減少血管的再次損傷，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，保證患者斷指血液的供應(yīng)。然后，在采用血管及神經(jīng)轉(zhuǎn)位、小靜脈皮瓣移植、自體小靜脈血管移植和帶血管蒂皮瓣一直等方法在修復(fù)神經(jīng)、血管和皮膚缺損創(chuàng)面的時(shí)候，要盡可能多地吻合靜脈，尤其是要吻合掌側(cè)靜脈，從而保證血液的回流，減輕再植手指的瘀血和腫脹，從而提高治療效果[6]。最后，對于擠壓撕脫性斷指肌腱的修復(fù)要盡量的在第一期就完成，從而減少二次手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者的手術(shù)痛苦。

3.3 并發(fā)癥的處理

對于進(jìn)行了手術(shù)的患者來說，其或多或少都會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，若只是輕微的并發(fā)癥，只要及時(shí)解決不讓其進(jìn)一步發(fā)展就不會(huì)對患者造成什么威脅，但是，一些嚴(yán)重的并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者病情的惡化，從而影響手術(shù)效果，對患者的康復(fù)造成不良影響，所以，對于一些并發(fā)癥要及時(shí)進(jìn)行處理，以免造成患者病情的惡化，從而保證患者可以早日恢復(fù)健康。對于擠壓性斷指再植手術(shù)來說，其不可避免地也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，一旦患者在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員就要及時(shí)采取相應(yīng)的解決措施，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行和患者斷指的康復(fù)。擠壓性斷指再植手術(shù)的并發(fā)癥主要有血管危象、高凝狀態(tài)和擠壓傷反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥要及時(shí)地對其進(jìn)行處理，使得患者可以早日恢復(fù)健康。首先是血管危象，血管危象主要是指患者斷指由于血管和皮膚受損嚴(yán)重，導(dǎo)致患者斷指容易出現(xiàn)血管痙攣等情況，血管危象在書中和術(shù)后都有可能會(huì)發(fā)生[7]。

在術(shù)中若是發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血管危象，要及時(shí)地對患者進(jìn)行解痙處理，包括局部應(yīng)用罌粟堿、多卡因以及采用溫生理鹽水熱敷痙攣肢體等，必要的時(shí)候要對患者進(jìn)行液壓擴(kuò)張?zhí)幚?，要盡量處理好患者的血管危象，不輕易放棄再植手術(shù)。術(shù)后的血管危象主要發(fā)生在術(shù)后的1～72 h，在該段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密地觀察患者血運(yùn)的變化，一旦發(fā)生患者動(dòng)脈出現(xiàn)危象，及時(shí)對其進(jìn)行大劑量尿激酶沖擊和維持治療，若是治療無效的，及時(shí)對患者進(jìn)行手術(shù)探查[8]。其次，是高凝狀態(tài)和擠壓傷反應(yīng)，若是患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，前期根據(jù)患者血小板的活化結(jié)果，對大劑量尿激酶進(jìn)行合理的使用；后期根據(jù)患者的凝血檢驗(yàn)指標(biāo)等加大尿激酶的用量。

3.4 重視術(shù)后功能康復(fù)

對于擠壓性斷指再植手術(shù)來說，其手術(shù)的目的不僅是要保證患者斷指再植的成活，同時(shí)還要保證患者的手指術(shù)后可以恢復(fù)一定的功能。否則，擠壓性斷指再植的手術(shù)效果就會(huì)大大折扣。所以，在對患者進(jìn)行了擠壓性斷指再植術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員除了要對患者進(jìn)行基礎(chǔ)的護(hù)理提醒患者相應(yīng)的注意事項(xiàng)之外，還要對患者的斷指進(jìn)行相應(yīng)的功能訓(xùn)練，在訓(xùn)練的過程中，要隨時(shí)注意患者的情況，若是患者出現(xiàn)不適情況，要及時(shí)終止訓(xùn)練，以免造成反效果。通過對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，最大限度地恢復(fù)雙手的形態(tài)及功能[9]。

在該次實(shí)驗(yàn)中，68例患者85個(gè)斷指中有80個(gè)斷指成活，成活率達(dá)94.1%，該次研究結(jié)果與劉聯(lián)華等[10]研究的斷指再植的臨床療效相比，明顯高于其研究時(shí)的成活率91.2%。

綜上所述，對于擠壓性斷指來說，只要其手指外形沒有被完全破壞，在遠(yuǎn)端可以看到溫和的血管，則可以通過血管神經(jīng)束轉(zhuǎn)位、靜脈皮瓣轉(zhuǎn)移以及血管移植等方法，對其進(jìn)行再植修復(fù)。在進(jìn)行再植修復(fù)時(shí)，要想提高其成活率，就需要加強(qiáng)對其中一些技術(shù)問題的注意，包括手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、手術(shù)操作的要點(diǎn)、并發(fā)癥的處理以及重視術(shù)后功能康復(fù)等。