高建國 王榮江 沈悅凡 鐘歡

[摘要] 目的 探討體外碎石失敗后采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的治療效果，分析其失敗原因及相關(guān)并發(fā)癥。方法 回顧性分析我院2015年5月～2017年12月158例體外碎石失敗后行輸尿管軟鏡治療的結(jié)石患者臨床資料。結(jié)石直徑為0.7～3.5 cm，35例結(jié)石合并息肉，均行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，采用鈥激光汽化息肉。一般術(shù)后放置雙J管2周。術(shù)中計算鈥激光碎石時間、假道、穿孔情況，術(shù)后觀察是否出現(xiàn)血凝塊、發(fā)熱、術(shù)后石街形成、結(jié)石排盡情況。 結(jié)果 本組病例一次碎石成功率達97.47%（154/158），手術(shù)時間16～78 min，平均（31.16±3.21）min。術(shù)后住院天數(shù)2～5 d，平均（3.13±0.29）d。其中輸尿管結(jié)石73例一次成功，1例出現(xiàn)石街，成功率達98.64%（73/74），腎結(jié)石、腎盂結(jié)石術(shù)后有3例出現(xiàn)石街，81例一次成功，成功率達96.43%（81/84）。術(shù)后4周行KUB復查結(jié)石排凈率為94.94%（150/158），腎結(jié)石排凈率為91.67%（77/84），輸尿管結(jié)石排凈率為98.64%（73/74）。在總病例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例輸尿管穿孔，但是無輸尿管內(nèi)膜撕脫、斷裂及假道形成。結(jié)石在年齡、男女、左右側(cè)等分布比較，無統(tǒng)計學差異;腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石在核心CT值和平均直徑比較中無明顯統(tǒng)計學差異。 結(jié)論 輸尿管軟鏡在泌尿系結(jié)石的治療中，效率高、創(chuàng)傷小、出血少、碎石排凈率高，患者并發(fā)癥少、恢復快，是安全有效的碎石方法。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡;鈥激光;體外沖擊波碎石;尿路結(jié)石

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0048-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy after failure of extracorporeal lithotripsy， and to analyze the causes of failure and related complications. Methods The clinical data of 158 patients with calculi treated with flexible ureteroscopy after the failure of extracorporeal lithotripsy from May 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. The diameter of the stone was 0.7-3.5 cm. 35 cases had stones combined with polyps. All patients underwent flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy. The krypton laser was used to vaporize the polyps. The double J tube was placed for 2 weeks after surgery. The holmium laser lithotripsy time， false tract and perforation were calculated during operation. The blood clots， fever， postoperative stone street formation， stone discharge were observed after operation. Results The success rate of lithotripsy for one time in this group was 97.47%（154/158）， the operation time was 16-78 min， and the average time was（31.16±3.21） min. The postoperative hospital stay was 2 to 5 days， with an average of （3.13±0.29） days. Among them， 73 cases of ureteral calculi were successful for one time， and 1 case appeared stone street， with the success rate of 98.64%（73/74）. 3 cases appeared stone street after renal stone and renal pelvis surgery， 81 cases of kidney stone were successful for one time， and the success rate was 96.43%（81/84）. At 4 weeks after operation， the stone discharge rate was 94.94%（150/158） by KUB reexamination， the renal stone removal rate was 91.67%（77/84）， and the ureteral stone removal rate was 98.64%（73/74）. In the total case， 1 case of ureteral perforation was found during surgery， but no ureteral avulsion， rupture and false tract formed. Statistical data showed there was no statistical difference in the distribution of stones in age， male and female， left and right sides. There was no significant difference in renal calculus and ureteral stones between core CT values and mean diameter. Conclusion Flexible ureteroscopy is a safe and effective method for the treatment of urinary calculi with higher efficiency， less trauma， less bleeding， high rate of stone discharge， and less complications and quick recovery.

[Key words] Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Urinary calculi

近20年來，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的變化[1]，目前體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和輸尿管鏡下碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URSL）取代絕大部分開放手術(shù)而使患者獲得治愈。ESWL操作簡單、創(chuàng)傷小、可重復的特點在治療泌尿系結(jié)石得到了廣泛的認可[2]，但在肥胖、息肉包裹、長時間嵌頓的腎輸尿管結(jié)石患者治療中，效果并不理想，特別是較大的直徑結(jié)石（直徑>2.5 cm）、畸形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、輸尿管石街以及部分X線陰性結(jié)石，顯得無能為力，但是通過輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URSL）治療可以解決上述不足。本研究回顧性分析我院2015年5月～2017年12月使用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的ESWL失敗患者158例資料，分析其療效，報道輸尿管軟鏡治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)失敗原因以及相關(guān)防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病例共158例，男96例，女62例，年齡17～68歲，平均（40.30±5.27）歲;輸尿管軟鏡治療前（留置輸尿管支架前）發(fā)病時間1～30 d，平均時長（14.22±1.53）d;結(jié)石直徑0.7～3.5 cm，平均（1.91±0.34）cm;患側(cè)腎積水程度分布為輕度88例，中度43例，重度27例;左側(cè)結(jié)石85例，右側(cè)結(jié)石73例;單側(cè)多發(fā)性結(jié)石9例;術(shù)前行ESWL失敗導致出現(xiàn)“石街”情況4例，術(shù)前出現(xiàn)急性腎功能衰竭2例，膿腎3例;合并腎盂輸尿管連接部狹窄8例;輸尿管軟鏡手術(shù)均在術(shù)前留置輸尿管支架2周;本組病例中既往在患側(cè)行輸尿管切開取石術(shù)3例，行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)13例。本組ESWL治療后2周復查B超或（和）CTU等明確診斷。

1.2方法

使用德國產(chǎn)Olympus輸尿管軟鏡。靜吸全麻后截石位。輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進入膀胱，探查雙側(cè)輸尿管開口，尋找并拔除患側(cè)輸尿管開口處雙J管。更換輸尿管軟鏡，在COOK導絲引導下直接入鏡探查輸尿管全程，對于中下段結(jié)石，在進入輸尿管后將液壓調(diào)整至視野清晰可見的最小壓力，在向上緩慢推進輸尿管軟鏡至窺見結(jié)石后，將光纖置入輸尿管軟鏡的工作通道。本組病例鈥激光碎石設置功率范圍1.0～2.0 J，大部分時間使用為1.2 J;頻率范圍20～30 Hz，大部分時間使用20 Hz，直視下采用“蠶食法”碎石，碎石后使用套石籃將較大結(jié)石碎片取出，殘留結(jié)石碎石直徑要求<2 mm。對于腎結(jié)石多處分布者，采取先上盞后下盞的順序逐一碎石。對于結(jié)石周圍炎性息肉包裹，或有輸尿管腔內(nèi)狹窄，直接影響碎石、取石的患者，采用鈥激光汽化切割息肉或狹窄處瘢痕組織（功率選用1.2～2.0 J，頻率為10～12 Hz）。不影響碎石、取石的息肉狹窄情況不予處理。碎石完畢后完整探查腎盂輸尿管內(nèi)腔，檢查有無結(jié)石殘留或其他可疑病變。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管和雙腔氣囊導尿管;術(shù)前半小時及術(shù)后3 d常規(guī)使用廣譜抗生素。2周后經(jīng)膀胱鏡拔除輸尿管支架管，輸尿管狹窄者延長至術(shù)后4周;對于位于輸尿管下段的結(jié)石符合以下情況不放置雙J管：①結(jié)石本身小;②輸尿管暢通黏膜水腫輕及無明顯息肉增生;③患側(cè)腎功能好、無手術(shù)并發(fā)癥。本文統(tǒng)計了本組病例術(shù)中鈥激光碎石時間、假道、穿孔情況，術(shù)后觀察是否出現(xiàn)血凝塊、發(fā)熱、術(shù)后石街形成、結(jié)石排盡情況，以此分析治療效果、失敗原因。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例中手術(shù)時間16～78 min，平均（31.16±3.21）min。術(shù)后住院天數(shù)2～5 d，平均（3.13±0.29）d。鈥激光工作時間為3～40 min，平均（12.46±2.13）min。結(jié)石在年齡、男女、左右側(cè)等方面分布比較，無統(tǒng)計學差異;腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石在核心CT值和平均直徑方面比較，無明顯統(tǒng)計學差異。鈥激光一次碎石成功率高達97.47%（154/158），輸尿管結(jié)石74例中出現(xiàn)1例石街，成功率達98.64%（73/74），腎結(jié)石、腎盂結(jié)石術(shù)后3例出現(xiàn)石街，81例一次成功，成功率達96.43%（81/84），（表1）。術(shù)后4周行KUB復查結(jié)石排凈率為94.94%（150/158），腎結(jié)石排凈率為91.67%（77/84），輸尿管結(jié)石排凈率為98.64%（73/74）。

本組病例術(shù)后復查共4例出現(xiàn)石街，其中輸尿管上段碎石失敗1例，因結(jié)石遠端輸尿管狹窄或（和）扭曲而使輸尿管軟鏡不能到達結(jié)石部位而改開放手術(shù);腎盂內(nèi)結(jié)石2例，置雙J管后留置2周行二次輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治愈;1例體外排石排出結(jié)石。輸尿管中段結(jié)石伴輸尿管狹窄1例失敗，為結(jié)石上漂至腎盂內(nèi)，置雙J管后后留置2周行二次輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治愈。既往行輸尿管切開取石術(shù)3例患者均出現(xiàn)不同程度的狹窄。失敗原因中輸尿管狹窄扭曲或（和）輸尿管口狹窄共8例（6.2%）。35例息肉合并結(jié)石患者息肉全部經(jīng)鈥激光氣化切除。

本組患者術(shù)后平均住院（3.13±0.29）d，術(shù)后排石時間1～4周，絕大多數(shù)患者在術(shù)后都有不同程度肉眼血尿，一般1～4 d后可自行消失，極少病例需經(jīng)止血治療后消失。無特殊情況術(shù)后1～3 d拔出導尿管。術(shù)后1周行KUB復查結(jié)石排凈率為91.77%（145/158），腎結(jié)石排凈率為83.75%（67/80），輸尿管結(jié)石排凈率為94.59%（70/74），腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石排凈率有明顯差異（P<0.05）。術(shù)后4周復查腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石排凈率無明顯差異。本組病例術(shù)中1例輸尿管穿孔，1例假道形成，無輸尿管斷裂及內(nèi)膜撕脫。

3 討論

對于體外沖擊波碎石失敗改行輸尿管切開取石的病例，王華等[3]發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于輸尿管黏膜是體外沖擊波碎石術(shù)失敗的主要原因。Lam JS等[4]研究顯示：雖然ESWL被認為是輸尿管結(jié)石一線治療方案，但對于1 cm以上的輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)輸尿管鏡激光碎石治療后效果明顯高于ESWL;而對于1 cm以下輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡碎石后結(jié)石排凈率與ESWL相差無幾，而且反復多次ESWL碎石會對輸尿管產(chǎn)生不同程度的損傷。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（Ureteroscopic Lithotripsy，URSL）是20世紀90年代中期應用的新技術(shù)。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)日臻完善及輸尿管導引鞘的使用，與ESWL相比，輸尿管軟鏡的優(yōu)點在于并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，對泌尿系結(jié)石的療效更佳。輸尿管鏡下碎石經(jīng)歷了超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石到激光碎石。Sun Y等[5]比較了氣壓彈道碎石（PL）與激光彈道碎石術(shù)（LL）治療輸尿管結(jié)石的療效、安全性及特點。結(jié)果單次試驗中發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石的整體碎石成功率遠高于前者，平均無結(jié)石時間短于前者。鈥激光是波長2.1 μm的脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)中廣泛使用。光纖末端產(chǎn)生的能量可使其接觸結(jié)石后粉碎結(jié)石使其成粉末狀，光纖能量擴散可使水汽化，形成微小的空泡，在這過程中，水吸收了這些能量，從而減少了對結(jié)石周圍組織的直接損傷。而鈥激光穿透人體組織的深度很淺，僅為0.4 mm。因此，相較于ESWL及上述碎石方式，其碎石過程中，對結(jié)石的周圍組織損傷最小，安全性最高。程躍等[6]在輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石病例中認為，“粉末化碎石”可以達到較高的結(jié)石清除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，為腎結(jié)石提供了一種理想的治療選擇。嵌鈍性結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石較大及行鈥激光碎石者，應注意手術(shù)操作對輸尿管的損傷，積極防治輸尿管狹窄的發(fā)生[7]。輸尿管軟鏡手術(shù)范圍寬廣，如肥胖等引起ESWL定位困難、X線陰性結(jié)石或ESWL治療失敗者以及ESWL治療后形成“石街”[8]。術(shù)前需經(jīng)CTU或者靜脈造影或者逆行尿路造影檢查明確無嚴重泌尿系畸形，輸尿管遠端無梗阻，無尿路狹窄，檢查能耐受手術(shù)的患者均可行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。

3.1輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥及防治

據(jù)報道稱，輸尿管硬鏡下激光碎石術(shù)后常見并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管斷裂及內(nèi)膜撕脫，并發(fā)穿孔率<2%[9-10]。這些均與鈥激光本身無關(guān)，主要與輸尿管鏡的操作有關(guān)，相對而言，輸尿管軟鏡則低很多[11]。術(shù)前行CTU或靜脈尿路造影，必要時行逆行造影，明確輸尿管的走行特點及有無嚴重的狹窄和扭曲程度;術(shù)中輕柔操作，切不可魯莽進境;在視野清晰可以看見結(jié)石的情況下進行碎石操作，盡量避免盲打，均可有效減少輸尿管軟鏡并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組1例出現(xiàn)輸尿管穿孔，但輸尿管損傷未產(chǎn)生嚴重血尿，部分有輕度的輸尿管黏膜損傷，留置雙J管后可自行恢復。

3.2 失敗原因分析及防治措施

遠期來看，碎石后的粉塵及結(jié)石碎片殘留情況是結(jié)石復發(fā)的重要因素[12]。Nutahara K等[13]在術(shù)后3個月的隨訪后提出輸尿管鏡下碎石后石屑直徑小于4 mm，才認為碎石成功。本組術(shù)后殘留碎石直徑均小于或等于2 mm。對于輸尿管鏡下碎石成功率的高低，分析得出結(jié)石靠近腎盂的距離、輸尿管內(nèi)徑是否狹窄，術(shù)者手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗均有密切關(guān)系[14]。分析本組資料失敗原因主要如下。

3.2.1 輸尿管狹窄扭曲和（或）輸尿管口狹窄? 從本組失敗例數(shù)可見，輸尿管狹窄、嚴重扭曲成角、輸尿管口狹窄是碎石失敗的主要原因。輸尿管結(jié)石常合并尿路感染，尤其是輸尿管結(jié)石的長期嵌頓常合并有息肉增生和輸尿管腔狹窄[15-16]，既往開放手術(shù)、反復ESWL或有腔內(nèi)手術(shù)史均可造成輸尿管狹窄，甚至瘢痕性增生，前列腺增生明顯者造成入鏡困難也是輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石失敗的常見原因?；颊卟∈吩介L、梗阻越嚴重，當患側(cè)腎出現(xiàn)重度積水，輸尿管結(jié)石遠端息肉的增生，發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的機率會明顯增高，從而導致手術(shù)失敗也相應增加。反復試插容易造成輸尿管口水腫，人為操作引起輸尿管口狹窄而導致手術(shù)失敗。這就要求術(shù)者操作過程中必須動作輕柔、過程耐心、謹慎摩擦，避免強行進鏡操作，反而造成輸尿管穿孔或假道形成。本組發(fā)現(xiàn)術(shù)中給予地塞米松磷酸鈉注射液治療，可以減少部分水腫的發(fā)生。對于出現(xiàn)輸尿管管口狹窄者可采用鈥激光切開輸尿管口后再插入輸尿管軟鏡。本組病例中對于出現(xiàn)進鏡困難者可以利用COOK導絲引導下通過或在未見結(jié)石時適當增大灌注壓或改變旋轉(zhuǎn)角度等辦法通過狹窄段，可增加碎石成功率。

3.2.2 息肉包裹? 當結(jié)石嵌頓、被息肉包裹嚴重，特別是病史較長的患者，導致光纖難以與結(jié)石直接接觸影響碎石，術(shù)前行CTU或靜脈尿路造影顯得尤為重要[17-18]。本組35例合并息肉患者，全部采用鈥激光汽化切除或切開息肉。但在處理息肉時過分追求將息肉清除干凈，容易輸尿管壁穿孔，而且術(shù)中切除的炎性肉芽組織范圍越廣，輸尿管狹窄段形成的概率越高。大多數(shù)情況下，結(jié)石去除后，保持輸尿管通暢，息肉可逐漸消退。需要注意的是，黏附在輸尿管內(nèi)壁及息肉上的結(jié)石術(shù)中應徹底清除。因為這種結(jié)石與管壁黏膜粘連，不易自行排出，而且術(shù)后復發(fā)結(jié)石容易在此基礎上產(chǎn)生[19]。

3.2.3 胱氨酸結(jié)石? 鈥激光瞬間發(fā)射出的上千瓦能量在接觸結(jié)石后產(chǎn)生光碎裂效果，且光纖接觸結(jié)石瞬間產(chǎn)生的熱能使結(jié)石中和結(jié)石表面的水汽化膨脹，對結(jié)石起到進一步裂解作用，因此，鈥激光可以擊碎各種成分和密度的結(jié)石[20]。本組并未出現(xiàn)因結(jié)石過硬而碎石失敗病例。

相對而言，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)碎石特別是對上尿路結(jié)石具有效率高、并發(fā)癥少、對組織損傷小、結(jié)石排凈率高、住院時間短、恢復快的優(yōu)點，是一種高效、安全的腔內(nèi)碎石方法。術(shù)前充分準備、術(shù)中輕柔操作、利用合理的鈥激光頻率和碎石方法均可有效降低失敗率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-11-26）