脾次全切除術治療成人型戈謝病的臨床應用

董宇奇，周保國，董雪松，商春陽，姜洪池，喬海泉

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃脾門靜脈高壓癥外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

鑒于脾臟在人體中的重要功能，無論是在良性疾病(如脾臟外傷、脾臟良性腫瘤、胰腺體尾部良性病變等)，還是在一些惡性或特殊疾病(如血液腫瘤、肝硬化、代謝蓄積病等)中，保留部分脾臟都具有非常重要的意義[1]。本中心有多年的脾臟基礎研究，在脾臟保留手術中積累了豐富的經(jīng)驗[2]，近年來收治了一些戈謝病病人，保留了部分脾臟，改善了病人生存和生活質(zhì)量，積累了一些手術經(jīng)驗，獲得了初步的治療效果，現(xiàn)將我中心收治的6例戈謝病病人行脾次全切除術治療的臨床資料進行回顧性分析。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2017年10月至2019年2月收治的6例戈謝病病人的臨床資料，其中男性2例，女性4例，年齡15～49歲，平均年齡35.8歲。術前診斷為戈謝?、裥?，均表現(xiàn)為巨脾、不同程度脾功能亢進，無肝硬化，無神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)異常表現(xiàn)。

二、術前準備

入院后，給予血常規(guī)、生化、凝血功能等實驗室檢查，腹腔彩超，脾臟三維CT及數(shù)字成像，心肺功能檢測，全身骨顯像，評價病人脾臟及全身情況，肝功能Child-Pugh A級，輸注紅細胞升高血紅蛋白到90 g/L以上，白細胞、血小板減少不做調(diào)整，無手術禁忌，術前溝通，告知手術方式及風險，病人及家屬知情，并簽訂手術議定同意書，醫(yī)院倫理委員會通過，施行手術。

三、手術方法

采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，取腹部劍突與恥骨聯(lián)合之間正中切口，以能充分暴露脾臟確定切口長度，探查肝臟大小、質(zhì)地變化，探查脾臟大小、質(zhì)地、血管走行情況，腹腔有無腹水，結扎、切斷脾胃、脾結腸、脾腎、脾膈韌帶，充分游離脾臟，將脾臟搬出切口，觀察脾臟血管走行，選擇要保留的脾臟下極血管分支及相應血供支配的脾臟區(qū)段，逐一結扎、切斷脾臟其余血管分支，確定缺血平面，根據(jù)保留區(qū)段脾臟的形態(tài)，盡可能選擇單一斷面或楔形兩斷面，以手術刀銳性切開斷面，切除絕大部分脾臟組織，保留的脾斷端距邊緣1 cm應用肝針U型縫合，加壓止血后，斷面脾竇出血采用4-0 Prolene線逐一縫合，斷面無活動出血后，以止血紗布覆蓋斷面，噴涂生物蛋白膠固化，縫合后腹膜創(chuàng)面，保持保留的脾臟血管原位走行，無扭轉(zhuǎn)，將保留的脾臟背側(cè)以生物蛋白膠固定在膈肌和后腹膜上，保留的脾臟周圍留置二枚引流，切除肝臟邊緣小塊肝組織留作病檢，關腹，結束手術，腹部應用紗布墊加壓包扎，保持腹腔壓力。見圖1。

圖1 術中脾保留情況，箭頭示保留脾下極的分支血管

四、觀察指標

統(tǒng)計病人手術時間、術中出血量、術后住院時間，術后并發(fā)癥(出血、胰漏、感染)發(fā)生情況，觀察術后血細胞恢復情況，計算保留的脾臟容積及占原脾的容積比率，彩超和增強CT觀察保留脾臟血流狀況，放射性核素99mTc檢查保留脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能，病理學檢測驗證戈謝病的診斷，計算病人的平均住院費用。

結 果

6例行脾次全切除的手術均順利完成，術中無被迫中轉(zhuǎn)全脾切除的病例，術后保留的脾臟無缺血壞死，無圍手術期死亡病例。平均手術時間為98 min(80～120 min)，術中平均出血量為320 ml(200～500 ml)，術后平均住院時間為13 d(12～15 d)，術后無腹腔出血、胰漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后白細胞計數(shù)恢復正常或稍高于正常值，血小板計數(shù)迅速上升，超過正常值或翻倍，紅細胞計數(shù)及血紅蛋白值緩慢上升，逐漸接近正常值，彩超和增強CT顯示保留的脾動脈分支血流通暢，脾臟血供分布均勻，無缺血及梗死，脾靜脈主干雖然會有部分血栓形成，但血流順暢(圖2)，平均殘脾容積為312 ml(265～360 ml)，平均占總?cè)莘e的6.3%(5%～10%)，切除脾臟平均重量為3.45 kg(3.2～4.6 kg)(圖3)，99mTc同位素顯像顯示保留的脾臟組織核素分布基本均勻，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能良好(圖4)。病理學檢測脾竇內(nèi)可見大量戈謝細胞，肝臟組織可見少量戈謝細胞，平均住院費用為62 000元。

圖2 術后增強CT顯示保留脾動脈、靜脈血流情況

圖3 術前、術后脾臟容積對比

圖4 術后10 d保留脾臟ECT顯像

討 論

戈謝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳糖脂代謝異常性疾病，是由于基因缺陷導致的葡萄糖腦苷脂酶缺乏，造成其底物葡萄糖腦苷脂在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(肝、脾、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等)中大量沉積，干擾正常細胞功能而致[3-4]。酶替代療法是目前戈謝病的有效治療方法，但高額的治療費用令病人望而卻步，同時隨著病情的進展，葡萄糖腦苷脂在體內(nèi)沉積的累加，治療的劑量也需要相應增加，費用加倍，藥物治療也會出現(xiàn)抵抗，使戈謝病的治療陷入新的窘境[5]。

脾臟作為首發(fā)、重要的沉積器官，葡萄糖腦苷脂的大量沉積造成脾臟體積巨大和脾功能亢進，巨脾導致病人腹部不適、腹脹、呼吸困難、活動不便，脾功能亢進導致病人全血細胞減少，病人表現(xiàn)為白細胞減少、貧血、血小板減少和凝血功能紊亂[6]。全脾切除雖能去除巨脾帶來的并發(fā)癥狀和功能紊亂，但全脾切除術后病人免疫功能低下，致命性感染概率增加[7]，同時脾臟沉積容器的缺失，造成葡萄糖腦苷脂又會在其它網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的過量沉積，導致肝臟腫大和功能障礙、骨骼疼痛和病理性骨折等的發(fā)生，甚至會出現(xiàn)震顫、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)[8]。鑒于全脾切除術在戈謝病治療中的弊端，脾次全切除術是同時能夠改善戈謝病巨脾癥狀和延緩解戈謝病進展的理想手術方法[9]，保留脾臟技術的提高為該項技術的應用提供了保障。

動物實驗結果顯示，保留1/4以上的正常脾臟體積，就可以維持脾臟的正常免疫功能，抵抗細菌的感染[10]。當然，在人類正常脾臟的保留手術中，根據(jù)病人情況保留盡可能多的脾臟組織是基本的原則，尤其是兒童；但是在病理性脾腫大的手術中，保留合適的脾臟體積卻是個難題。保留過大的體積，不僅不能有效改善癥狀，或者短暫改善以后，豐富的血供又會使殘脾短時間內(nèi)迅速增大，原有癥狀再次出現(xiàn)[11]；保留過小的體積，血供的缺乏或血管的栓塞，殘脾梗死或功能代償不全，與全脾切除又無差別。因此，如何既能保留脾臟的基本免疫功能，又能延緩殘脾的再生，盡可能長時間地延緩戈謝病的病情進展，探索保留最小理想體積脾臟功能的手術方式在戈謝病的外科治療中又帶來了新的挑戰(zhàn)[12]。

Andy Petroianu多年來應用保留上極的脾胃血管的脾次全切除術治療了慢性淋巴細胞性白血病、骨髓纖維化、戈謝病等多種慢性疾病[13]，長期隨訪效果良好，既保留了脾臟功能，殘脾生長緩慢，又明顯改善了病人癥狀，取得了良好的效果，最近又成功完成1例保留脾臟下極血管的脾次全切除術治療霍奇金淋巴瘤的病人，逆轉(zhuǎn)了藥物的治療抵抗[14]。Rubin等[15]報道了11例兒童戈謝病巨脾病人，保留了同齡兒童正常脾臟體積，切除了巨脾的大部分，術后免疫功能正常。

本中心從2011年開始進行戈謝病的保脾治療，歷經(jīng)術后出血、紗布填塞等多年的臨床探索與實踐，積累了戈謝病脾次全切除術的成熟經(jīng)驗。成年人正常脾臟如拳頭大小，病理性腫大時呈膨脹性生長，主要沿縱軸和橫軸延長，厚度擴展有限，在外型上呈肥厚的“耳朵”形狀，上端寬大鈍圓，在胃和胰尾后方蜷縮在脾窩，下端可進入盆腔和右髂窩，可呈倒置的山丘狀；在血管走行上，中上部血管走行靠近脾臟，分支多且分布緊密，脾臟下極血供相對恒定，血管走行延長，分支清晰，節(jié)段清楚。因此，保留上極的部分脾臟，殘留脾臟的體積會相對較大，且可控性不強，而如果想要保留下極或者部分下極組織，無論是在操作技術上還是在保留的體積上，都具有可控的基礎。

在實際中，保留脾臟的體積不是決定于預定理想的位置和大小，而是取決于脾臟的實際情況和技術的需要，主要是依賴脾臟的血供支配。我們采用保留脾臟下極動脈單一分支及伴行靜脈支配的節(jié)段，保留的體積約等同于同齡人正常脾臟的大小，占原脾總體積的5%～10%，6例行脾次全切除的手術均順利完成，術中無被迫中轉(zhuǎn)全脾切除的病例，術后保留的脾臟無缺血壞死，無圍手術期死亡病例。術后無腹腔出血、胰漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。巨脾帶來的占位癥狀得到明顯改善，脾功能亢進的癥狀得到有效糾正，99mTc同位素顯像顯示保留的脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能良好。

由于戈謝病屬于罕見病，在我國診斷登記的病人也只有300多例，鑒于本研究病例較少，隨訪時間短，遠期保留脾臟的功能還需監(jiān)測，保留脾臟的體積也值得探討，戈謝病的癥狀進展也有待觀察。但目前保留脾下極血管分支的脾次全切除術在治療成人型戈謝病在技術上是安全成熟的，短期療效是滿意的，治療費用也是能接受的。因此，脾次全切除術在我國可以作為治療成人型戈謝病的備選手術方法，遠期療效價值值得期待。