鄧巖，王帥，喻曉，霍成龍，孫振綱

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率逐年增高，嚴重影響人類的身心健康[1-3]。對于早期肝癌而言，射頻消融、肝切除術(shù)和肝移植是其主要治療手段[4-5]。由于肝癌易侵犯血管，容易發(fā)生肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，因此大多數(shù)肝癌病人就診時已喪失了手術(shù)機會[6]。盡管肝癌診斷及治療技術(shù)取得不斷提高，但部分術(shù)后病人預后仍然較差，這就意味著手術(shù)并未為此類病人帶來明顯益處。因此，有待于發(fā)現(xiàn)更多預后指標預測肝癌術(shù)后死亡及復發(fā)風險，從而對病人進行有效分級指導術(shù)前臨床決策。

現(xiàn)諸多研究表明，術(shù)前血清白蛋白/球蛋白比值(albumin/globulin ratio,AGR)作為獨立預后指標廣泛應用于肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌及泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的預后評估[7-13]。甚至有研究[14]表明，術(shù)前AGR與原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后病人的預后密切相關。然而，對于其對原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后病人預后的評估價值在國內(nèi)外尚未見研究報道。因此，本研究對術(shù)前AGR與原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后病人臨床病例特征及預后的關系進行了探討。

資料與方法

一、臨床資料

本次研究收集了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院肝膽外科在2011年12月至2018年9月間收治的首次行肝癌射頻消融的192例原發(fā)性肝癌病例及隨訪資料。所有病人術(shù)前均經(jīng)影像學或病理證實為原發(fā)性肝癌。完整的病例資料及隨訪資料從病例或電話隨訪中獲得。納入標準：①經(jīng)影像學檢查或者病理結(jié)果證實為原發(fā)性肝癌(肝細胞癌)；②病人僅行肝癌射頻消融治療。排除標準：①既往有因肝癌行射頻、肝切除或肝動脈化療栓塞術(shù)病史；②伴有影響血清白蛋白或球蛋白含量水平疾病的病人，如白血病和自身免疫性疾病等；③伴有其他惡性腫瘤的病人；④死亡原因與原發(fā)腫瘤無關者。本研究得到華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院倫理委員會批準。

二、資料收集

從病人資料中，收集了病人年齡、性別、飲酒吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前實驗室檢查指標及術(shù)前術(shù)后影像學和病理學報告。術(shù)前影像學和病理學報告診斷病人是否合并肝硬化。腫瘤的大小及數(shù)量經(jīng)影像學資料獲得。病人所有實驗室指標是病人第一次入院還沒有接受任何治療之前獲得的； 而對于存在多次術(shù)前實驗室指標者，最早的一次被采用。AGR=血清白蛋白/血清球蛋白。

三、隨訪

所有病人均常規(guī)進行隨訪直至2018年10月1日。隨訪結(jié)束時間為病人死亡或最后一次隨訪時間。所有病人術(shù)后第1年每3個月進行一次隨訪，第2年每4個月一次；第3年及以后每6個月一次。生存時間是指從術(shù)后第1天到隨訪結(jié)束時間。無瘤生存時間是指從術(shù)后第1天到經(jīng)影像學或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外出現(xiàn)新發(fā)病灶的時間。隨訪內(nèi)容包括甲胎蛋白(AFP)和影像學結(jié)果。術(shù)后AFP大于20 μg/L或影像學發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，視為病人腫瘤復發(fā)。為最大程度減少偏倚發(fā)生，兩位臨床醫(yī)生分別獨立完成隨訪及復核。

四、統(tǒng)計學方法

采用Kaplan-Meier(K-M)方法繪制各組的生存曲線，組間差異運用Log-rank檢驗方法進行檢測。單因素和多因素比例風險模型用來檢測各項指標預后意義。亞組分析用來排除混雜偏倚。所有統(tǒng)計分析均是基于軟件SPSS 22.0 (SPSS Inc.,Chicago,IL,United States)完成，雙尾P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、ROC曲線分析

結(jié)果如圖1所示，白蛋白最佳截止點為35.85[敏感性為69.3%，特異度為58.2%，曲線下面積為0.640，95%置信區(qū)間(CI)：(0.556，0.724)，P=0.002]；球蛋白最佳截止點為33.30[敏感性為45.5%，特異度為80.3%，曲線下面積為0.644，95%CI：(0.555，0.732)，P=0.002]；AGR最佳截止點為1.27[敏感性為59.1%，特異度為76.4%，曲線下面積為0.682，95%CI：(0.600，0.764)，P<0.001]。根據(jù)AGR最佳截止點，所有病人被分為高AGR組和低AGR組。

二、AGR與病人臨床病理特征的關系

192例病人的臨床病理資料如表1所示，其中男性144例，女性48例；病人中位數(shù)年齡為55歲(29～83歲)。伴高血壓疾病33例，伴糖尿病21例。53例有吸煙史，40例有飲酒史。術(shù)前123例病人存在肝硬化；乙型肝炎143例；丙型肝炎23例。影像學檢查證實：19例病人患有癌栓且56例病人腫瘤包膜不完整。本次隨訪期間，62例病人死亡，術(shù)后最長生存時間為77個月；而70例病人出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。如圖2A所示，病人1年、3年和5年生存率分別為78.13%、 61.97%和39.48%。如圖2B所示，病人1年、3年和5年無瘤生存率分別為76.04%、55.21%和33.41%。

圖1 白蛋白、球蛋白及AGR的ROC曲線

兩組病人臨床病理資料比較見表1。老年病人出現(xiàn)在低AGR組的頻率更高。術(shù)前AGR低的病人更容易出現(xiàn)肝硬化和腹水。而兩組病人的腫瘤性質(zhì)和病人術(shù)前性別構(gòu)成、吸煙飲酒史、伴隨疾病及乙型肝炎和丙型肝炎病史均未見統(tǒng)計學差異。

表1 AGR與病人臨床病理參數(shù)的關系

圖2 所有病人總體生存(A)和無瘤生存(B)的生存曲線

三、總體生存時間單因素和多因素分析

單因素分析示：腹水、腫瘤直徑、癌栓、白蛋白、球蛋白及AGR可能是影響病人術(shù)后總體生存時間的預測指標(表 2)。K-M生存曲線分析揭示術(shù)前AGR高的病人總體生存時間明顯長于AGR低的病人(圖3A)，差異具有統(tǒng)計學意義。多因素分析顯示：術(shù)前腹水、腫瘤直徑、癌栓、白蛋白及AGR是影響病人術(shù)后總體生存時間的獨立危險因素。

四、無瘤生存時間單因素和多因素分析

單因素COX回歸比例風險模型篩選出肝硬化、乙型肝炎、AFP水平、腫瘤大小、癌栓、血清白蛋白水平及AGR是影響病人術(shù)后無瘤生存時間的危險因素。如圖3B所示：病人術(shù)前AGR越低，病人術(shù)后無瘤生存時間越短。進一步通過多因素COX回歸比例風險模型得出肝硬化、乙型肝炎、癌栓及AGR是影響病人術(shù)后無瘤生存時間的獨立危險因素(表3)。

圖3 高、低AGR組病人的總體生存(A)和無瘤生存(B)的生存曲線

五、亞組分析

如圖4A所示，腫瘤直徑被證實是影響肝癌病人術(shù)后總體生存時間的獨立危險因素。因此，我們探討術(shù)前AGR對不同大小腫瘤病人的預測意義，通過亞組分析發(fā)現(xiàn)：AGR對大小肝癌病人術(shù)后總體生存時間均產(chǎn)生明顯影響(圖4B～C)。如圖4D所示，肝硬化一直被認為是影響病人肝癌術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素，進而亞組分析探討AGR對是否伴有肝硬化術(shù)后病人無瘤生存時間的影響。分析顯示術(shù)前AGR主要影響無肝硬化肝癌術(shù)后病人無瘤生存時間，但對于伴隨肝硬化的病人，盡管AGR越高的病人術(shù)后無瘤生存時間明顯較長，但差異尚無統(tǒng)計學意義(圖4E～F)。

表2 病人的總體生存時間單因素和多因素分析

注：a調(diào)整腹水、腫瘤直徑和癌栓等協(xié)變量

表3 病人的無瘤生存時間單因素和多因素分析

注：a調(diào)整肝硬化、乙型肝炎、腫瘤直徑和癌栓等協(xié)變量

圖4 不同腫瘤直徑病人的生存曲線(A);高、低AGR病人在不同直徑大小腫瘤中的生存曲線(B、C)；肝硬化有無病人的無瘤生存時間的生存曲線 (D)；高、低AGR病人在不伴肝硬化病人中的無瘤生存時間曲線(E)；高、低AGR病人在伴肝硬化病人中的無瘤生存時間曲線(F)

討 論

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，早期手術(shù)無疑是其主要治療措施，其主要包括肝移植、肝切除及肝癌射頻消融術(shù)等。目前對于早期原發(fā)性肝癌而言，肝切除和肝移植無疑是最好的治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，其生存率也隨之提高。諸多研究表明：對于早期肝癌而言，肝切除或肝移植術(shù)后病人生存時間明顯高于肝癌射頻消融的病人。本隊列術(shù)后病人1年、3年和5年生存率分別為78.13%、61.97%和39.48%，明顯低于肝切除及肝移植術(shù)后病人的總體生存時間，也更好地論證了這一結(jié)論。因此對于肝癌病人，能行手術(shù)治療者應盡量選擇肝切除或肝移植治療。然而對于拒絕肝切除和肝移植手術(shù)治療或難以行該治療的病人而言，射頻消融不失為一種治療手段，術(shù)后可配合多種綜合治療。一些肝癌病人即使行手術(shù)后，其預后仍然較差[15]。盡管諸多研究表明腫瘤TNM分期、血清AFP指標、分子基因技術(shù)和有創(chuàng)性檢查能較好地評估病人預后，但其也存在諸多缺陷和不足。第一，原發(fā)性肝癌病人約20%～80%病人術(shù)前血清AFP指標并不高[16]；第二，TNM分期僅僅只關注了腫瘤本身，而忽略了機體本身的功能狀態(tài)且具有一定的滯后性[17]；第三，一些分子及基因技術(shù)盡管能很好地預測病人預后，但其個體差異明顯，難以推廣[18]；第四，術(shù)前有創(chuàng)性操作對預測病人預后具有較大作用，但其臨床價值在臨床實踐操作中卻受限。因此，探究一個簡單、客觀且效應顯著的術(shù)前預后指標具有非常重要的臨床價值和意義。

目前諸多研究表明系統(tǒng)性炎癥反應在惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、增殖及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，甚至是影響惡性腫瘤病人預后的獨立危險因素[19-20]?；诖死碚摶A上的預后營養(yǎng)指數(shù)[21]、中性粒細胞淋巴細胞比[22]、淋巴細胞單核細胞比[23]及血小板淋巴細胞比[24]等系統(tǒng)性炎癥反應指標被諸多研究證實是影響惡性腫瘤病人術(shù)后長期生存的獨立危險因素。AGR作為一種系統(tǒng)性炎癥指標也被證實是影響多種惡性腫瘤病人術(shù)后長期生存的獨立危險因素。此外，白清白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，能較好地反應病人肝功能變化和病人營養(yǎng)狀況[25-27]；而球蛋白作為各項炎性蛋白的總和能很好反應機體炎癥狀況[9]。因此，基于此基礎上的AGR可能是影響肝癌病人預后的獨立危險因素。

與諸多學者既往研究結(jié)果相同，本研究發(fā)現(xiàn)在行肝癌射頻消融的原發(fā)性肝癌病人中，高AGR組較低AGR組術(shù)后長期預后好。單因素和多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前AGR是影響病人預后的獨立危險因素。亞組分析發(fā)現(xiàn)AGR對大小肝癌病人術(shù)后總體生存時間均產(chǎn)生明顯影響。雖然AGR對腫瘤發(fā)生發(fā)展及對病人預后影響的具體機制還未得到完全闡明，但可從血清白蛋白和球蛋白本身開始探討。首先，血清白蛋白能發(fā)揮抗氧化作用，從而促進機體抵抗外界生物化學性刺激，維持機體細胞生長和分裂的穩(wěn)定[28-30]。其次，血清白蛋白水平能很好地反應機體免疫和營養(yǎng)狀況。最后，球蛋白是由各種炎性蛋白組成，能較好地反應機體炎癥狀況。

越來越多研究表明機體炎癥反應與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關[31-33]。對于絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌而言，乙型肝炎病毒在其進展中發(fā)揮著重要作用，這可能與乙型肝炎病毒介導機體炎癥反應密切相關[2]。球蛋白包含炎性蛋白，能很好地反應原發(fā)性肝癌病人機體炎癥狀況。AGR聯(lián)合了白蛋白和球蛋白，不僅能反映機體免疫營養(yǎng)狀況也兼顧體現(xiàn)機體的炎癥狀況，故而更好評估肝癌病人的臨床預后。此外，AGR作為一種比值，它不受機體失水和水腫的影響，故而指標更為客觀。當探討術(shù)前AGR與病人臨床病理資料關系時，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前低AGR與病人發(fā)病年齡呈正相關，這可能是由于老年病人身體機能及食欲減退導致免疫和營養(yǎng)狀況變差所致[34-35]。此外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在肝硬化和腹水的病人術(shù)前AGR更低，這可能是由于術(shù)前合并肝硬化和腹水的病人其肝臟合成白蛋白能力差、機體免疫力和營養(yǎng)狀況不足所致[36-37]。由于AGR這一指標簡單、客觀、容易獲得且非有創(chuàng)等特點，其可常規(guī)作為術(shù)前評估的指標。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前AGR是影響原發(fā)性肝癌射頻消融病人臨床預后的獨立危險因素，但是難免存在一定的缺陷和不足。首先，本研究是回顧性研究，一些病人臨床資料及隨訪資料缺失可能為本研究結(jié)果帶來了一定的負面影響；其次，本數(shù)據(jù)來源于單中心，納入的病例數(shù)相對較少，故而影響了本研究結(jié)果的普遍代表性。因此，還有待于進一步的多中心大樣本臨床研究證實我們的結(jié)論。