邢魯民 徐 民* 李 瀟

藥品管理是醫(yī)院開展醫(yī)療活動流程的重要組成部分，隨著深化醫(yī)療體制改革與藥品零加成的推進，“以患者為中心，提高醫(yī)療服務質量”成為深化醫(yī)療體制改革的重要主題。因此，再造醫(yī)療流程，使醫(yī)護人員有更多時間投入到患者醫(yī)護工作。通過對臨床科室藥品管理和使用流程再造實現藥品院內流轉，使物品流和數據流得到統(tǒng)一，醫(yī)院藥品管理精細化，減少人工環(huán)節(jié)，提高管理效率，提升患者滿意度。

智能化設備應用在醫(yī)院藥品管理中日趨重要，是數字化、信息化醫(yī)院建設的關鍵，高風險科室如麻醉科、重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)藥品的自動化管理尤其重要[1-2]。美國ICU藥品管理藥柜與麻醉藥品管理系統(tǒng)藥柜已經普及，這些藥柜主要由Carefusion、Omnicell及McKesson等公司生產，國內智能藥柜主要由瑞華康源、艾隆科技及海川物聯(lián)等公司生產[3]。由于國內醫(yī)療機構管理流程均不相同，藥柜在院內臨床應用時，需結合智能化藥柜管理特性，制定適宜的業(yè)務流程，結合信息化系統(tǒng)的改造，達到流程優(yōu)化的目的。

本研究基于醫(yī)院實際，依托山東省科技廳發(fā)展計劃項目(2010GSF10816)，引入RM-P-2004智能化藥柜管理柜(浙江瑞華康源科技有限公司)與RM-ROGKRO智能化物流機器人(浙江瑞華康源科技有限公司)，在麻醉科和ICU進行藥品自動化管理，探討自動化智能藥品管理系統(tǒng)對醫(yī)院麻醉科和ICU藥品管理模式的改變，以及在藥品信息化管理方面的意義。

1 藥品管理現狀分析

醫(yī)院傳統(tǒng)的藥品管理模式一般為藥劑科一級庫→門診藥房和住院藥房二級庫→臨床科室基數庫的3級管理模式。3級管理模式中，藥品的流轉分發(fā)基本采用人工操作，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)支持下，實現基礎的信息化管理，但流轉環(huán)節(jié)及末端臨床科室的藥品申領、使用和計費等不能及時、全面記錄，不能實現真正的閉環(huán)可追溯管理。智能藥柜的引入，是臨床科室基數庫層級實現信息化、精細化的實時管控，本研究以麻醉科和ICU藥品管理為例，探討智能化藥品閉環(huán)管理在藥品管理流程優(yōu)化中的應用。

1.1 麻醉科藥品

(1)管理現狀。為確保手術麻醉順利進行，提高醫(yī)療質量，保障患者用藥安全，麻醉科根據科室特點設立專人管理科室藥品，并制定藥品管理流程：①人工請領；②人工回收；③人工清點；④人工計費；⑤人工核對；⑥人工統(tǒng)計藥品。

(2)管理問題分析。原有管理模式中醫(yī)院和科室管理者無法掌控實時庫存和動態(tài)監(jiān)測每臺手術的藥品使用情況，且損耗、丟失及浪費等現象難以杜絕，賬物不符和計費差錯難以避免，成為醫(yī)院信息化建設的瓶頸和醫(yī)療質量全過程精細化管理鏈上的薄弱環(huán)節(jié)[4]。主要問題為：①麻醉藥品管理模式按照“藥盒”形式進行藥品分發(fā)，藥品存儲安全性存在隱患；②人工分發(fā)的方式環(huán)節(jié)多、操作繁瑣和易出差錯；③麻醉藥品使用人員和計費人員分開，易出現漏計費和多計費現象；④人工書寫紅處方、人工核對紅處方效率低下，需專人核對1～2 d才能完成前日的核對工作；⑤不同生產廠商生產的藥品隨意混合排放，藥品6個月有效期內的量較大，一些藥品庫存量＞1個月用量，增加用藥差錯風險。

1.2 ICU藥品

(1)管理現狀。ICU藥品管理流程：①主治醫(yī)生根據患者病情，在HIS中開具醫(yī)囑，并進行審核確認；②護士經HIS，將接收到的醫(yī)囑信息統(tǒng)一整合，發(fā)送至藥劑科住院藥房處；③藥師審核醫(yī)囑信息，進行藥品調配；④藥療護士取回經藥師調配的藥品，集中放置于儲存間，后遵循醫(yī)囑準時發(fā)放給每位患者；⑤臨時醫(yī)囑或夜間用藥，由本科室護士直接至住院藥房自取或至夜間藥房借藥使用[5-7]。ICU藥品管理流程如圖1所示。

(2)管理問題分析。①基數藥品種類多、使用時間較為分散、使用量大及人工難辨別且無臨床藥師監(jiān)管；②用藥人員水平不同，藥品使用和管理流程復雜，監(jiān)督困難；③臨床基礎藥物管理依據醫(yī)院制度約束和人工管理，不能對藥物實時有效監(jiān)測和管理；④臨時醫(yī)囑用藥時無法及時送達，尤其夜間用藥，只能本科室護士離開病區(qū)到藥房取藥，影響用藥及時性，存在患者用藥安全隱患[8-9]。

2 智能藥柜管理

醫(yī)院智能藥柜上線前，藥劑科、臨床科室及信息科共同梳理現有不同科室的藥品管理流程，研究與HIS的信息對接模式，探討智能設備引入后對業(yè)務流程的影響、新舊模式切換過程中存在的風險及應急策略，項目準備充分，分科室分步驟測試運行，2017年開始先后在麻醉科、ICU逐步引入智能藥柜，達到了預計的目標[10-11]。

2.1 麻醉科藥品管理

應用智能藥柜，麻醉醫(yī)生在院內任意計算機(personal computer，PC)端登錄系統(tǒng)下達用藥預支，麻醉護士根據用藥預支取出藥品，由物流機器人自動運輸，分發(fā)至各手術間，如術中藥品不足，臨時下達用藥醫(yī)囑，由物流機器人自動運輸至相應位置，系統(tǒng)根據手術麻醉系統(tǒng)的錄入精準退藥，并生成計費；當患者夜間需要用藥時，麻醉醫(yī)生使用自己指紋登錄藥柜系統(tǒng)，按照患者需求取出所需藥品，系統(tǒng)自動記錄藥品取用信息，直至手術結束。手術室智能藥品管理系統(tǒng)處理流程如圖2所示。

智能藥柜優(yōu)勢：①毒麻藥、特殊藥及常備藥具備帶有授權功能的，在存儲、取用、歸還和補充環(huán)節(jié)集中管控更安全；②專管藥師管理智能終端，為各手術間提供服務，使各崗位工作人員各司其職，提高專注度，提升醫(yī)療質量；③麻醉醫(yī)生開具用藥計劃申請，專管藥師根據申請通知，提前備藥，導向更清晰，工作更具條理性。

圖1 ICU藥品管理流程圖

圖2 手術室智能藥品管理系統(tǒng)處理流程圖

2.2 ICU藥品管理

應用智能藥柜，醫(yī)生開具醫(yī)囑護士轉抄后，智能藥柜接收審核后的醫(yī)囑信息，在智能藥柜端顯示醫(yī)囑信息，并提示進行醫(yī)囑取藥，解決了臨時醫(yī)囑往返取藥，確?；颊呒皶r用藥，提高了工作專注度[12]。ICU智能藥品管理系統(tǒng)業(yè)務處理流程如圖3所示。

圖3 ICU智能藥品管理系統(tǒng)業(yè)務處理流程圖

智能藥柜優(yōu)勢：①毒麻藥、特殊藥和常備藥具備帶有授權功能的，在存儲、取用、歸還和補充環(huán)節(jié)集中管控更安全；②專管藥師管理智能終端，為病區(qū)內全部患者提供服務，讓各崗位工作人員各司其職，提高專注度，提升醫(yī)療質量；③毒麻藥品小劑量的單支，雙簽管理，管理更嚴格、更智能；④全部藥品根據有效期，先進先出引導取用更合理。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計數資料采用表示，應用獨立t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 智能藥柜使用結果

智能藥柜的運行，對關鍵科室的臨床用藥模式進行流程再造和流程優(yōu)化，提高了藥品管理效率，節(jié)約了人力資源，精確醫(yī)囑執(zhí)行時間，確?；颊哂盟幇踩?，使醫(yī)護人員更多的時間投入到患者醫(yī)護工作中[13]。

3.1 提升麻醉科藥品管理效率

智能藥柜的使用使麻醉科專人藥品管理手工錄入、核對、統(tǒng)計和計費環(huán)節(jié)減少，可在智能藥柜管理系統(tǒng)中進行查詢統(tǒng)計，專人藥品管理時間由原有的平均5.92 h/d縮短為3.97 h/d，應用前每月16.5 d用于藥品管理，應用后每月11 d用于藥品管理，節(jié)省5.5 d可用于其他臨床支持工作。智能藥柜上線前的2016年9月1日、10日、20日和30日4個時間節(jié)點和智能藥柜上線后的2017年9月相應時間節(jié)點應用管理時間對比見表1。

表1 智能藥柜上線前后應用管理時間對比(d)

3.2 提升麻醉醫(yī)生工作效率

智能藥柜系統(tǒng)的應用，使麻醉醫(yī)生請領麻醉藥品、術中記錄所用藥品和術后歸還藥品的方式由手工填寫變?yōu)殡娔X自動錄入，系統(tǒng)自動記錄和核減實發(fā)、應收藥品數量，減少了對接環(huán)節(jié)，避免了人為差錯。取藥依據為用藥計劃信息化，麻醉醫(yī)生只需在系統(tǒng)中點選患者所需藥品即可，術中用藥準備過程的時間由原有的平均20.5 min/臺縮減為8 min/臺，每臺節(jié)省了12 min，提高了工作效率，避免差錯，使麻醉醫(yī)生更多地關注患者，降低了醫(yī)療風險。智能藥柜上線前的2016年9月1日、10日、20日和30日4個時間節(jié)點和智能藥柜上線后的2017年9月相應時間節(jié)點術中用藥時間對比見表2。

表2 智能藥柜上線前后術中用藥時間對比(d)

3.3 減少醫(yī)囑藥品調劑時間

智能藥柜的應用，可顯著縮短病區(qū)內調劑醫(yī)囑的時間，減輕因藥品調劑而耗費的低效勞動力。以麻醉科、ICU和心臟監(jiān)護室(cardiac care unit，CCU)情況為例，對比智能藥柜上線前后(2016年9月和2017年9月)臨時醫(yī)囑藥師從接收醫(yī)囑進行擺藥到藥品配送至藥房調配時間，結果顯示，臨時醫(yī)囑藥品平均調劑時間由24.5 min下降到5.82 min，降低了護士與藥師往返藥房與病區(qū)間的取送藥時間，其差異有統(tǒng)計學意義(t=5.345，P＜0.05)，見表3。

表3 麻醉科、ICU和CCU藥品基數與臨時醫(yī)囑藥品調劑時間比較(min，

表3 麻醉科、ICU和CCU藥品基數與臨時醫(yī)囑藥品調劑時間比較(min，

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表4 麻醉科、ICU和CCU藥品智能化管理系統(tǒng)臨時醫(yī)囑退藥次數比較(次，

表4 麻醉科、ICU和CCU藥品智能化管理系統(tǒng)臨時醫(yī)囑退藥次數比較(次，

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3.4 降低醫(yī)囑藥品退藥次數

智能藥柜的使用，能有效降低藥物退還數量，減輕藥品退還而耗費的低效勞動力，以麻醉科、ICU和CCU實際運行情況為例，比較智能藥柜上線前3個月(2016年7-9月)與同期上線后3個月(2017年7-9月)，醫(yī)院麻醉科、ICU和CCU臨時醫(yī)囑平均退藥次數。結果顯示，7月使用前后分別為222.8次和21.8次，8月使用前后分別為214.8次和20.6次，9月使用前后分別為189.2次和21.6次，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.725，t=3.804，t=3.481；P＜0.05)見表4。

3.5 提升護士工作效率

智能藥柜的使用使護士從繁重復雜的基數藥品人工清點與記錄中解脫出來。從智能藥柜中拿取醫(yī)囑調配藥品，保證了護士足不出戶就能滿足患者及時用藥，極大縮減了護士用于藥品管理的時間，提高了護士工作效率，為更好地服務患者提供了保障。

4 智能藥柜臨床應用

4.1 制定臨床藥品用藥流程

智能化設備的引用必然伴隨著臨床藥品用藥流程的改變，需根據臨床科室特點，確定管理重點，制定特殊科室的臨床用藥流程。如麻醉科的藥品管理重點在于管理毒麻精等特殊藥品，要求相關人員在嚴格進行藥品管理的同時還可滿足臨床實踐，確保每位主刀醫(yī)生均能在手術當日得到相應的手術必需藥品，負責管理藥物的護士在分發(fā)藥品時有醫(yī)囑可依，確保臨床用藥流程全環(huán)節(jié)閉環(huán)，保障醫(yī)院手術當日有足夠的相關藥品進行臨床治療應用，滿足上級相關藥品管理部門對麻醉藥品的特殊監(jiān)管要求，更好地維持麻醉藥品的安全管理[14-15]。

4.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)支持

智能儀器設備的使用，對醫(yī)院工作流程提出了優(yōu)化要求，需得到醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持。若醫(yī)院信息系統(tǒng)不能及時進行手術排班信息的更新發(fā)送，就會導致系統(tǒng)無法滿足單臺手術所需藥品的取用與配送，更無法進行醫(yī)院工作流程的改變，這項工作也需大量的人力、財力共同支持。

4.3 流程持續(xù)優(yōu)化

醫(yī)院工作流程的改變，其設計初期的相關調研尤為重要，由于實踐中遇到的情況常與計劃變化差異較大，需執(zhí)行科室及時調整預設方案以更好地應對突發(fā)狀況，從而取得最佳的治療效果。如麻醉科專管護士提早1 h上班，提前配置好各手術間所用藥品，減少早上開臺前藥品領用導致的擁堵，增加醫(yī)護滿意度。

4.4 科室配合及理念統(tǒng)一

藥品管理涉及藥品管理科室、藥品使用科室和支持部門等多科室，如藥品由住院藥房至麻醉科智能藥柜，至麻醉醫(yī)生最終使用，需藥師、麻醉科護士、麻醉醫(yī)生和信息科人員形成統(tǒng)一共識，促進優(yōu)化后的醫(yī)院工作流程更為有效地順利運行。實踐表明，優(yōu)化后的醫(yī)院工作流程減輕了ICU病區(qū)護士工作負擔，縮短了藥品周轉調配時間，促進了藥品管理的發(fā)展，降低了醫(yī)療風險[16]。

5 結語

醫(yī)院在高風險臨床科室，即麻醉科和ICU使用智能化藥柜以及智能物流機器人，在醫(yī)療活動及管理中采用基于醫(yī)療物聯(lián)網技術的智能終端，結合行業(yè)場景實際及行業(yè)特點需要，以物流機器人為自動化、智能化運輸載體，以智能藥柜的智能感應、自動控制和信息聯(lián)動為工具，可構建醫(yī)院智能化管理平臺，實現智慧醫(yī)院建設，為醫(yī)護工作者提供高效的工作環(huán)境，為患者提供更加安全有效的治療服務。