吳德根 陸峰 李明華 葉繼 許萍

【摘 要】目的：了解院前醫(yī)療急救輔助人員在復(fù)蘇過程中胸外按壓質(zhì)量的現(xiàn)況及相關(guān)個體影響因素，為制定符合特定專業(yè)人群的培訓(xùn)策略提供參考依據(jù)。方法：納入目前上海市醫(yī)療急救中心全部182名接受過標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的院前醫(yī)療急救輔助人員，使用Laeardal Q-CPR模擬人實(shí)施持續(xù)30：2的徒手胸外按壓及人工通氣，以2015版美國心臟協(xié)會心血管急救指南為評判依據(jù)，由模擬人反饋系統(tǒng)記錄按壓的平均深度、速率、完全回彈率、位置正確率、平均中斷時間和按壓達(dá)標(biāo)率，分層研究對象的個體情況，進(jìn)行相關(guān)性分析，進(jìn)而討論質(zhì)量現(xiàn)況及相關(guān)培訓(xùn)策略。結(jié)果：平均按壓速率（次/分）（119.17±13.22），平均按壓深度（mm）59（55 ，62）、完全回彈率 81.5（49 ，97）、按壓位置正確率 100（100 ，100）、平均按壓中斷時間（s）5（4 ，6）和按壓達(dá)標(biāo)率（%）89.5（78 ，97）。平均按壓深度在不同年齡、不同從業(yè)年限及不同BMI組別中存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;平均按壓速率在不同年齡、不同BMI組別中存在統(tǒng)計學(xué)差異;按壓位置正確率在不同工作年限、不同BMI的研究對象存在差異，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：（1）不同年齡、從業(yè)年限及BMI的院前急救醫(yī)療輔助人員在復(fù)蘇中的胸外按壓質(zhì)量可能存在差異，導(dǎo)師應(yīng)注意這些可能影響培訓(xùn)效果的個體差異因素。（2）按壓速率、按壓深度、胸廓充分回彈應(yīng)是院前醫(yī)療急救輔助人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中導(dǎo)師關(guān)注的重點(diǎn)，縮短技能復(fù)訓(xùn)時間間隔。

【關(guān)鍵詞】 院前醫(yī)療急救輔助人員;心肺復(fù)蘇;胸外按壓質(zhì)量;培訓(xùn)

【中圖分類號】 R472.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-030-01

我國院外心臟驟停復(fù)蘇成功率小于2%，重要的原因是在心肺過程中實(shí)施了質(zhì)量不高的胸外心臟按壓。目前上海院前醫(yī)療急救是主要采用國際現(xiàn)代急救模式中的法德模式，救護(hù)車在現(xiàn)場迅速治療，穩(wěn)定病情后送院。由急救醫(yī)生負(fù)責(zé)，與醫(yī)療急救輔助人員組成的急救團(tuán)隊能否為院前心臟驟停者（OHCA）提供高質(zhì)量的胸外按壓將直接關(guān)乎院前復(fù)蘇成功。醫(yī)療急救輔助人員上崗前均接受正規(guī)急救培訓(xùn)，包括心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷包扎、急救通氣等。本次研究選取182名院前醫(yī)療急救輔助人員，均進(jìn)行過標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核后兩年。開展胸外按壓質(zhì)量調(diào)查及分析，以便加強(qiáng)培訓(xùn)的針對性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

上海市醫(yī)療急救中心全部182名院前醫(yī)療急救輔助人員，進(jìn)行過標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核后兩年，性別均為男性;年齡22-54歲;工作年限2-11年;從事急救類別101人占55.5%，轉(zhuǎn)院類別26人占14.3%，非急救類別55人占30.2%。BMI值在16.3-35.6，根據(jù)BMI標(biāo)準(zhǔn)分類，其中過輕（BMI<18.5）2人占1.1%，正常（BMI 18.5-23.9）62人占34.1%，過重（BMI 24-27）82人占45.1%，肥胖（BMI≥28）36人占19.8%;研究操作期間研究對象均無腰部、雙膝部、肩部及腕部不適。所有研究對象對研究內(nèi)容均知情同意。

1.2 研究方法

182名院前醫(yī)療急救輔助人員均用跪姿，以2015版美國心臟協(xié)會心血管急救指南的高質(zhì)量心肺復(fù)蘇為評判依據(jù)，在Laeardal Q-CPR模擬人上進(jìn)行持續(xù)2分鐘30：2的單人徒手胸外按壓及人工通氣。操作完畢后，模擬人反饋系統(tǒng)自動記錄生成按壓過程中的胸外按壓質(zhì)量指標(biāo)包括平均按壓深度、平均按壓速率、完全回彈率、按壓位置正確率、平均按壓中斷時間和按壓達(dá)標(biāo)率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有研究資料采用SPSS20.0軟件進(jìn)行錄入統(tǒng)計分析，對所有變量采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，確認(rèn)其是否服從正態(tài)分布。對平均按壓速率服從正態(tài)分布的因變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差檢驗(yàn);對平均按壓深度、完全回彈率、按壓位置正確率、平均按壓中斷時間和按壓達(dá)標(biāo)率不服從正態(tài)分布的因變量采用中位數(shù)（下四分位數(shù)-上四分位數(shù)）形式描述，采用秩和檢驗(yàn)對其進(jìn)行差異性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究收集的182名院前醫(yī)療急救輔助人員基本信息及按壓質(zhì)量數(shù)據(jù)見表1。

2.2 分類比較

根據(jù)研究資料統(tǒng)計量分析，將本研究收集的182名院前醫(yī)療急救輔助人員所有變量資料按照不同年齡（M=32歲）見表2、不同任務(wù)類別（急救、非急救、轉(zhuǎn)院）見表3、不同工作年限（M=6年）見表4及BMI（過輕、正常、過重、肥胖）見表5分組進(jìn)行差異性分析。

不同組間胸外按壓質(zhì)量指標(biāo)的差異：平均按壓速率在不同BMI的研究對象存在差異;平均按壓深度在不同工作年限、不同年齡、不同BMI的研究對象存在差異;按壓位置正確率在不同工作年限、不同BMI的研究對象存在差異，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其余組間胸外按壓質(zhì)量指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

《2015美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救更新指南》（以下簡稱為2015更新指南）報告高質(zhì)量心肺復(fù)蘇提高心臟驟停存活率的資料更多，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇包括確保正確的胸外按壓速度、按壓深度、按壓間允許完全反彈、減少按壓中斷時間及避免過度通氣[1]。

3.1 胸外按壓速率

《2015更新指南》要求高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的胸外按壓速率為100-120次/分。對比發(fā)現(xiàn)本次研究對象的胸外按壓速率均值在此范圍內(nèi)，但是已接近120次/分。同時在不同BMI值的人員中比較有差異，過輕組與正常、過重、肥胖組比較上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），BMI值過輕人員的按壓速率明顯快于其他人員。分析原因，該類人員體型瘦小，同時擔(dān)心體力相對不足，存在急于完成心肺復(fù)蘇操作的心理活動，導(dǎo)致胸外按壓速率遠(yuǎn)超《2015更新指南》要求高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的胸外按壓速率要求。在實(shí)際院前急救工作中，實(shí)施胸外按壓的環(huán)境相對于院內(nèi)更為復(fù)雜多變，施救者的情緒更易受外界干擾而變得緊張急迫，導(dǎo)致胸外按壓的速率一定程度必然加快。同時張鳳玲等的研究發(fā)現(xiàn)按壓速率越快，按壓者發(fā)生手位置錯誤的幾率越大，進(jìn)而導(dǎo)致按壓速率減慢，胸廓未能達(dá)到充分回彈[2]。

3.2 胸外按壓深度

胸部按壓的目的是產(chǎn)生關(guān)鍵血流，為心臟及大腦提供氧氣及能量。本次研究的182名對象胸外按壓深度中位數(shù)值為59mm，其中深度最大者為67mm，深度最小者為40mm。其中有12人按壓深度未達(dá)到50mm，占總?cè)藬?shù)的6.5%;106人按壓深度在50-60mm之間，占總?cè)藬?shù)的58.3%;64人按壓深度大于60mm，占總?cè)藬?shù)的35.2%。根據(jù)《2015更新指南》要求高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的胸外按壓深度為至少50mm，但在有按壓反饋裝置的情況下則不建議超過60mm。美國亞利桑那大學(xué)學(xué)者對胸部按壓深度與院外心搏驟停（OHCA）存活的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果表明胸部按壓較深可提高 OHCA 病人的存活和神經(jīng)功能良好率，成人 OHCA 病人胸部按壓>50 mm 可以提高除顫和自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的成功率，按壓< 38 mm 則存活率及 ROSC 降低[3]。本次研究對象胸外按壓實(shí)施時間只有2分鐘，在體力上有較大的充裕，現(xiàn)實(shí)中實(shí)施心肺復(fù)蘇的時間往往較長，《2015更新指南》建議為20分鐘。所以在現(xiàn)場復(fù)蘇過程中，院前急救人員的體力是處在一個高強(qiáng)度的逐漸消耗過程中，隨著體力的下降，按壓的深度往往達(dá)不到高質(zhì)量復(fù)蘇的要求。Sugerman等研究得出，由于操作者的疲勞，胸外按壓深度在實(shí)施1.5分鐘-2.0分鐘期間下降最為明顯[4]。

3.3 胸外按壓位置

在比較不同工作年限的急救輔助人員中按壓位置正確率有差異，從事6年以下的急救輔助人員按壓位置正確率高于從事6年以上的人員。分析原因，從事年限長的急救輔助人員未能及時安排參加高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的技能復(fù)訓(xùn)，淡忘按壓正確定位的具體位置，按壓過程中未及時發(fā)現(xiàn)位置錯誤及調(diào)整，掌跟的移位自身不穩(wěn)定也是重要的原因。不正確的胸外按壓位置會減少心排出量，降低復(fù)蘇成功率，更有臟器損傷的風(fēng)險。

3.4 胸廓完全回彈

本次研究發(fā)現(xiàn)182名院前醫(yī)療急救輔助人員胸外按壓完全回彈率平均僅有69.47%，中位數(shù)值81.5%，情況不容樂觀。本次研究同時對完全回彈率、平均按壓速率及平均按壓深度做相關(guān)性分析，結(jié)果為完全回彈率與平均按壓深度程負(fù)相關(guān)性。按壓深度過深影響充分回彈的實(shí)施。國外研究者同樣指出了院內(nèi)外心臟驟停患者 CPR 過程中胸壁得不到完全放松的情況普遍存在。本次研究對象的胸外按壓質(zhì)量結(jié)果也符合此項(xiàng)研究結(jié)果。但是尚沒有足夠的證據(jù)推薦最佳的復(fù)訓(xùn)間隔時間。所以有關(guān)急救輔助人員心肺復(fù)蘇胸外按壓技能復(fù)訓(xùn)時間間隔應(yīng)更頻繁，確定理想的復(fù)訓(xùn)頻率制定適宜的復(fù)訓(xùn)時間段也是研究的方向之一，以提高技能保持能力及在模擬和現(xiàn)實(shí)復(fù)蘇時的表現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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[2]張鳳玲，黃素芳，白祥軍.胸外心臟按壓質(zhì)量指標(biāo)之間的相關(guān)性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012（10）：1130-1133

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