韓亞坤 劉民強 余德慧 胡菽君

[摘要]目的 探討頸淋巴結(jié)核對羅庫溴銨按體表面積給藥肌松效應(yīng)的影響。方法 選取2017年5～10月于我院行全麻下頸部腫物切除手術(shù)40例患者作為研究對象，按照疾病類型將其分為結(jié)核病組（T組）與非結(jié)核病組（NT組），每組各20例。全麻誘導(dǎo)時按體表面積計算給予2倍ED95羅庫溴銨，待拇內(nèi)收肌四個成串刺激（TOF）第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值（T4/T1，TOFr）降至0%時行氣管插管。記錄兩組患者的氣管插管條件、起效時間、臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時間。結(jié)果 兩組患者的氣管插管條件比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的起效時間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T組患者的羅庫溴銨臨床作用時間為（24.0±4.6）min，明顯短于NT組的（28.0±3.6）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 頸淋巴結(jié)核患者羅庫溴銨按體表面積給藥的臨床作用時間較非結(jié)核患者短，圍術(shù)期追加用藥的間隔時間宜適當縮短。

[關(guān)鍵詞]頸淋巴結(jié)核;羅庫溴銨;體表面積;藥效學(xué)

[中圖分類號] R969.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0144-03

頸淋巴結(jié)核是臨床常見的肺外結(jié)核疾病，對一般抗結(jié)核治療反應(yīng)較差，常需聯(lián)合手術(shù)治療。羅庫溴銨為圍術(shù)期常用的中時效非去極化肌松藥。結(jié)核病患者長期服用抗結(jié)核藥，可影響包含部分肌松藥在內(nèi)的相關(guān)藥物的藥效學(xué)[1-4]，但經(jīng)長期抗結(jié)核治療的患者，其羅庫溴銨的藥效學(xué)是否受影響，目前研究報道較少。本研究選取于我院行全麻下頸部腫物切除手術(shù)40例患者作為研究對象，旨在探討頸淋巴結(jié)核患者羅庫溴銨按體表面積給藥的藥效學(xué)變化，以期為精準麻醉提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5～10月于我院行全麻下頸部腫物切除手術(shù)40例患者作為研究對象。納入標準：性別不限，年齡18～50歲;ASAⅠ或Ⅱ級;其中T組患者術(shù)前均活檢診斷為頸淋巴結(jié)核，無其他肺內(nèi)外結(jié)核，抗結(jié)核治療方案為每天頓服異煙肼0.5 g，利福平0.6 g，吡嗪酰胺2.0 g，肌注鏈霉素1 g，均服藥1個月;NT組患者術(shù)前均活檢診斷為頸部脂肪瘤。排除標準：重要臟器功能不全者;酸堿失衡或水電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂者;神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)疾病或長期服用除抗結(jié)核藥外已知可影響神經(jīng)肌肉功能藥物者。按照疾病類型將其分為結(jié)核病組（T組）與非結(jié)核病組（NT組），每組各20例。T組中，男12例，女8例;年齡20～45歲，平均（33.0±7.5）歲;身高1.55～1.75 m，平均（1.6±0.1）m;體重50～75 kg，平均（57.0±8.4）kg;ASA Ⅰ級16例，ASA Ⅱ級4例;白蛋白36～50 g/L，平均（44.0±3.7）g/L。NT組中，男10例，女10例;年齡19～46歲，平均（33.0±7.8）歲;身高1.55～1.76 m，平均（1.6±0.1）m;體重50～78 kg，平均（60.0±8.5）kg;ASA Ⅰ級15例，ASA Ⅱ級5例;白蛋白35～50 g/L，平均（45.0±4.4）g/L。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、ASA分級及白蛋白等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

患者均術(shù)前常規(guī)禁飲2 h、禁食8 h，無麻醉前用藥。入室后左上肢放置20 G靜脈留置針，監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及體溫。靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20170306）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，80A07103）4 μg/kg，以靶控輸注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，5C170312）2～4 μg/ml誘導(dǎo)，維持BIS 45～60。據(jù)BIS調(diào)控丙泊酚2～4 μg/ml，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度2～4 ng/ml。當BIS降至目標范圍內(nèi)，置刺激電極于左腕尺神經(jīng)處，開啟肌松監(jiān)測儀中四個成串刺激模式（TOF：電流50 mA，頻率2 Hz，串間間隔15 s）行拇內(nèi)收肌肌松監(jiān)測[5-6]。四個成串刺激比值（the TOF rate，TOFr）校正維持100%后，予按體表面積計算的2倍ED95羅庫溴銨（荷蘭：N.V.Organon，R003302）量[ED95=8.32 mg/m2，S（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0124×體重（kg）-0.0099][7]。待TOFr值降至0%后，行氣管插管，接麻醉機行控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于35～45 mmHg。持續(xù)監(jiān)測過程不干擾患者，維持手術(shù)室溫度22.5～25.5℃，使用保溫措施維持鼻咽溫35.5～37.5℃，手溫32.5～35.5℃[8]。期間通過調(diào)整血容量、維持適宜麻醉深度或使用升壓藥等措施維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組患者的氣管插管條件、起效時間（TOFr從100%至0%的時間）、臨床作用時間（TOFr從0%恢復(fù)至25%的時間）、恢復(fù)指數(shù)（TOFr從25%恢復(fù)至75%的時間）及藥理作用時間（TOFr從0%恢復(fù)至90%的時間）[9]。氣管插管條件采用Cooper′s評分法[10]：8～9分為優(yōu)秀，6～7分為良好，3～5分為一般，0～2分為差。插管工具、體位與操作者統(tǒng)一。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者氣管插管條件的比較

兩組患者的氣管插管條件比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者起效時間、臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時間的比較

兩組患者的起效時間、恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T組患者的羅庫溴銨臨床作用時間明顯短于NT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來，外科手術(shù)與內(nèi)科聯(lián)合治療為耐藥結(jié)核帶來新的希望[11]。結(jié)核病患者須長期聯(lián)合用藥，這些藥物可影響肝腎功能或與肝臟細胞色素P450超家族（cytochrome P450 proteins，CYP450）相互作用，加上本身的病理生理改變可能對圍術(shù)期肌松藥羅庫溴銨應(yīng)用產(chǎn)生影響。圍術(shù)期肌松藥的應(yīng)用不當嚴重影響患者預(yù)后[12-13]，故明確結(jié)核病患者肌松藥羅庫溴銨的個體化差異具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，頸淋巴結(jié)核患者較非結(jié)核病患者全麻誘導(dǎo)時按體表面積給予羅庫溴銨的臨床作用時間縮短約4 min，與劉民強等[14]研究結(jié)果一致，考慮與抗結(jié)核藥利福平為羅庫溴銨代謝所需CYP酶誘導(dǎo)劑有關(guān);但該結(jié)果與異煙肼抑制CYP酶的作用相反，推測最終結(jié)果為兩種藥物對CYP酶綜合作用的結(jié)果，即利福平誘導(dǎo)酶活性在羅庫溴銨的藥效學(xué)中較異煙肼抑制CYP酶的作用更強。但本研究并未觀察到頸淋巴結(jié)核患者羅庫溴銨的恢復(fù)指數(shù)及藥理作用時間較非結(jié)核病患者縮短，其原因可能為鏈霉素本身可與Ca2+競爭神經(jīng)肌肉接頭前膜受體，阻滯乙酰膽堿釋放[15]，產(chǎn)生部分肌松作用，進而影響肌松后續(xù)恢復(fù)有關(guān)。此外，本研究還顯示，羅庫溴銨臨床作用時間在頸淋巴結(jié)核患者中縮短，故術(shù)中建議縮短給藥時間，但可致藥物用量增多，增加術(shù)后肌松殘余的風(fēng)險。至于該類患者多次給予羅庫溴銨后是否影響其藥效學(xué)參數(shù)尚不清楚。

體表面積與人體代謝率、腎小球濾過率及心輸出量成正比，而肌松藥的起效時間與心輸出量和肌肉血流量成正比，經(jīng)CYP酶代謝時其清除率亦與肝血流量成正比。有研究認為羅庫溴銨按體表面積較實際體重間斷靜注給藥可減少肌松藥效學(xué)差異[16]。本研究排除人體代謝率、體重和血容量等很多混雜因素，更加科學(xué)嚴謹。羅庫溴銨的血漿白蛋白結(jié)合率達72%[17-18]，若血漿白蛋白降低，可增加其游離血藥濃度，從而起效時間縮短及肌松作用增強。本研究同時收集患者的血漿白蛋白數(shù)據(jù)，確保排除其對肌松效應(yīng)的影響。盡管本研究屬前瞻性對照臨床研究，但仍有一定局限性，如未進一步研究該類患者使用不同抗結(jié)核治療方案的影響，未做到大樣本、多中心聯(lián)合研究，可能對試驗數(shù)據(jù)有影響，其準確性如何，還須臨床實踐進一步驗證，故將在今后研究中可進一步探討。

綜上所述，頸淋巴結(jié)核患者按體表面積法測得羅庫溴銨的臨床作用時間較非結(jié)核患者短，圍術(shù)期追加用藥的間隔時間宜適當縮短。

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（收稿日期：2018-10-09? 本文編輯：任秀蘭）