劉剛 李學(xué)斌 高卿 韓增強(qiáng) 趙舟 楊威 廉波 昃峰 段江波 陳彧

心臟介入治療過(guò)程中發(fā)生急性心臟壓塞是嚴(yán)重并發(fā)癥，需要緊急處理[1]。目前關(guān)于先天性心臟病介入治療，冠脈介入治療及心電生理射頻治療過(guò)程中發(fā)生心臟壓塞的表現(xiàn)與處理已有較多論述[2-3]。但心內(nèi)電極拔除手術(shù)是起搏與電生理治療的一項(xiàng)新技術(shù)，移除起搏脈沖發(fā)生器及心內(nèi)導(dǎo)線是治療起搏裝置相關(guān)感染的必要有效手段[4]。導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)、血栓形成或其它明顯臨床癥狀的導(dǎo)線也需要拔除[5]。急性心臟壓塞是經(jīng)靜脈電極拔除術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥[6-7]。為觀察此技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生心臟壓塞的特點(diǎn)與處理，筆者進(jìn)行本研究。

1 資料與方法

2012年以后我中心規(guī)模開(kāi)展經(jīng)靜脈起搏電極導(dǎo)線拔除工作。2012年1月1日至2017年12月31日共完成起搏裝置及導(dǎo)線去除手術(shù)922例。共計(jì)拔除心房電極751根，右室電極917根，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)電極90根，左室電極74根(共計(jì)各類(lèi)電極導(dǎo)線1 832根)。查閱所有手術(shù)患者的手術(shù)記錄，統(tǒng)計(jì)期間所有有記錄的心臟壓塞并發(fā)癥，并進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

研究期間發(fā)生需要臨床醫(yī)生積極干預(yù)的心臟壓塞12例(詳見(jiàn)表1)。除1例患者為術(shù)后返回病房后發(fā)生癥狀確診外，其余患者均為術(shù)中發(fā)生。術(shù)中發(fā)生急性心臟壓塞的11例患者中有9例患者發(fā)生于拔除心房電極即刻或拔除心房電極過(guò)程中;1例為ICD電極拔除后，1例為所有電極拔除后出現(xiàn)心臟壓塞。

表1 病例情況表

注：PM=永久起搏器； ICD=埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；開(kāi)胸為心包穿刺引流失敗者

患者的主要臨床表現(xiàn)有：血壓下降12/12(100%)，心影搏動(dòng)消失12/12(100%)，意識(shí)障礙2例(3/12; 25%)，胸悶2例，惡心嘔吐和心悸分別1例(1/12; 8.33%)。

患者發(fā)生心臟壓塞后首先行心包穿刺置管引流治療，12例中8例患者經(jīng)心包穿剌置管引流后病情穩(wěn)定，不需進(jìn)一步治療,其引流量為(257±71)ml。1例患者心包置管后持續(xù)引流量多，行開(kāi)胸探查術(shù)，另3例患者因心包穿刺引流失敗，均于導(dǎo)管室緊急開(kāi)胸處理。4例開(kāi)胸患者中除1例為限期手術(shù)，于手術(shù)室行常規(guī)正中開(kāi)胸探查。3例導(dǎo)管室開(kāi)胸者2例選擇左前外側(cè)開(kāi)胸心包減壓，1例選擇右前外側(cè)開(kāi)胸修補(bǔ)心房破口。

12例心臟壓塞患者中死亡1例，為穿刺失敗后于導(dǎo)管室右前外側(cè)開(kāi)胸修補(bǔ)心房破口患者，術(shù)中心臟復(fù)蘇失敗死亡。其余患者均康復(fù)出院。

3 討論

經(jīng)靜脈拔除電極是一項(xiàng)有一定風(fēng)險(xiǎn)的操作。術(shù)中可能發(fā)生各種危及病人安全的并發(fā)癥。在我中心近6年的資料中，圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥中以心臟壓塞最常見(jiàn)。關(guān)于電極拔除時(shí)發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生率，不同中心的報(bào)道差別較大，從小于0.5%到3%不等[8-9]。本組資料心臟壓塞的發(fā)生率為1.3%。經(jīng)靜脈電極拔除術(shù)中出現(xiàn)的急性心臟壓塞特點(diǎn)為發(fā)生快，過(guò)程兇險(xiǎn)，及時(shí)處理者預(yù)后好，但幾分種的延誤就可能造成患者不可挽回的后果。開(kāi)展經(jīng)靜脈電極拔除工作一定要有充分的后備措施，包括麻醉、外科醫(yī)生，術(shù)中需要有創(chuàng)動(dòng)脈的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)于某些高?；颊撸M量選擇全麻手術(shù)[10]。

筆者發(fā)現(xiàn)，此組心臟壓塞患者的心房電極均為被動(dòng)電極，且其植入時(shí)間中位數(shù)為9年(3～17年)。因此，臨床上拔除植入時(shí)間較久的心房電極時(shí)，尤其是被動(dòng)電極時(shí)，需要小心操作，警惕急性心臟壓塞事件的發(fā)生。

經(jīng)靜脈電極拔除過(guò)程中急性心臟壓塞的表現(xiàn)主要為血壓下降與透視下心影搏動(dòng)減弱或消失。本組12例急性心臟壓塞患者中均出現(xiàn)此表現(xiàn)。在局麻手術(shù)，清醒患者可有胸悶、大汗、及意識(shí)障礙等表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)與動(dòng)脈壓下降有關(guān)。因此，對(duì)于術(shù)前判斷發(fā)生并發(fā)癥機(jī)率大的患者術(shù)中一定要行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，這樣可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，如果術(shù)中有血壓下降表現(xiàn)時(shí)，透視觀察心影搏動(dòng)情況是最簡(jiǎn)單快捷的判斷方法 。如果患者出現(xiàn)血壓下降，心影搏動(dòng)消失，而心電活動(dòng)正常，基本可確診急性心臟壓塞的診斷。全麻患者，如果有食管超聲監(jiān)測(cè)的情況下，可以證實(shí)是否存在心包內(nèi)液性暗區(qū)。在緊急情況下，經(jīng)胸超聲較難用于診斷的首選。

經(jīng)靜脈電極拔除過(guò)程中遇到的急性心臟壓塞多與心房電極的操作相關(guān)，本組4例開(kāi)胸手術(shù)中有3例證實(shí)存在右心耳損傷，另外一例間接證實(shí)心房或靜脈系統(tǒng)損傷。在經(jīng)靜脈電極拔除過(guò)程中造成心臟損傷的部位上，本組資料與國(guó)外資料并不盡相同，我們沒(méi)有遇到國(guó)外資料報(bào)道的上腔靜脈撕裂的并發(fā)癥，可能與我們應(yīng)用的激光和機(jī)械鞘拔除電極的比例不高有關(guān)。經(jīng)靜脈電極拔除過(guò)程中發(fā)生的心臟壓塞則多為心耳局部組織的撕裂，破口不規(guī)則(圖1)，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生較大量出血。但此類(lèi)病人術(shù)中所給抗凝藥物不多，加之低壓腔出血，破口有時(shí)會(huì)被血塊堵塞，而不再繼續(xù)出血。

箭頭所示為右心耳裂口

心包穿刺引流是心包減壓最快捷有效的方法。由于經(jīng)靜脈電極拔除手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性，所有此類(lèi)患者在消毒時(shí)都應(yīng)當(dāng)做好心包穿刺和急診開(kāi)胸的準(zhǔn)備。一旦出現(xiàn)心臟壓塞，我們均選擇劍突下穿刺置入6 F豬尾導(dǎo)管，選擇50 ml注射器抽吸心包積血，一般抽液50～100 ml后患者的臨床癥狀可以得到明顯緩解。在抽液的同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察透視下的心影搏動(dòng)，隨著心包積液量的減少，可以看到心影動(dòng)度增加，心臟外高密度影逐漸消失。此期間可以結(jié)合經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲觀察心臟的活動(dòng)與心包積液的變化。第一次抽心包積液至不能抽出為止，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。如果患者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，可以每隔10～15 min再試抽吸。如果抽取的心包積液量逐步減少，就可以進(jìn)一步觀察，并保留豬尾導(dǎo)管回監(jiān)護(hù)室，定期抽液，在沒(méi)有持續(xù)出血的情況下，1～2天后拔除豬尾導(dǎo)管。本組12例心臟壓塞患者中8例患者經(jīng)心包穿刺置管抽液后治愈。保守治療成功的患者平均術(shù)中抽取心包內(nèi)出血(257±71)ml。

有時(shí)，由于心腔破裂造成急性大量出血，在心包中形成血凝塊，心包穿刺不能抽液成功的情況下，需要緊急床旁開(kāi)胸，方可挽救患者生命。如果心包穿刺后不能抽吸干凈心包內(nèi)積血，提示心臟可能存在較大量出血，需要根據(jù)病情開(kāi)胸探查[12]。

心臟探查時(shí)最理想的手術(shù)切口是正中切口，但在緊急情況下，心包減壓，快速緩解心臟壓塞需要分秒必爭(zhēng)。經(jīng)左側(cè)第5肋間切口，可以在最短時(shí)間內(nèi)完成心包減壓。心包減壓后可以根據(jù)情況更換其它切口或關(guān)胸。在4例外科開(kāi)胸手術(shù)患者中，除進(jìn)手術(shù)室手術(shù)的患者首先采取正中切口，其它3例患者均首先選擇肋間切口。一例患者據(jù)病史明確右心耳撕裂，選擇右側(cè)第3肋間開(kāi)胸止血，雖然經(jīng)此切口完成了心耳裂口修復(fù)，但此例患者心臟復(fù)蘇失敗死亡。另外2例患者在導(dǎo)管室開(kāi)胸者均首先選擇左側(cè)第5肋間開(kāi)胸，心包減壓。1例患者經(jīng)心包減壓后未見(jiàn)活動(dòng)出血，直接關(guān)胸。另1例患者心包減壓后仍心包內(nèi)活動(dòng)性出血，再改正中切口，修復(fù)右心耳破口后患者痊愈。

經(jīng)靜脈電極拔除過(guò)程中發(fā)生心臟壓塞的救治上，我們體會(huì)：操作中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，早期正確識(shí)別，及時(shí)心包穿刺引流，建立麻醉與外科應(yīng)急系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制，完善導(dǎo)管室開(kāi)胸設(shè)施是病人得到良好救治的關(guān)鍵。