邱萍 程守全 謝冰 張詩文 牛蕤 張寶美 梁妍 劉加立 王志榮 王誠

冠狀動脈瘺（coronary artery fistula，CAF）是一類比較罕見的冠狀動脈畸形，主要表現(xiàn)為冠狀動脈主干或其分支與某一大血管或心腔之間存在異常交通，其發(fā)病率約0.002%，占心臟畸形的0.4%[1-2］。外科手術(shù)是CAF的傳統(tǒng)治療方法。近年來，經(jīng)導管介入封堵技術(shù)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、無需體外循環(huán)和無需輸血等優(yōu)勢[3］。然而，目前關(guān)于經(jīng)導管介入封堵的術(shù)后中期隨訪結(jié)果，包括并發(fā)癥的報道較少，并且有關(guān)冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）的術(shù)后隨訪結(jié)果較少見。本研究將徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院12例行經(jīng)導管介入封堵的CAF患者術(shù)后隨訪且行冠狀動脈CTA檢查的結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年7月至2018年8月在本院行經(jīng)導管介入封堵的12例CAF患者。納入標準：（1）年齡＞3歲，體重＞10 kg；（2）經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA診斷為CAF。排除標準：（1）合并感染性心內(nèi)膜炎，心腔內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾病；（2）封堵器置入處或?qū)Ч懿迦肼窂接醒ㄐ纬?；?）合并有其他心臟畸形需行外科手術(shù)治療；（4）合并出血性及血小板減少性疾病或肝腎功能明顯異常；（5）美國紐約心臟病協(xié)會（American New York heart association，NYHA）心功能Ⅳ級不能耐受手術(shù)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書、CTA檢查知情同意書。

1.2 CTA檢查方法

所有患者掃描前3～5 min常規(guī)舌下含服硝酸甘油1片（0.5 mg）。采用Siemens Somatom Definition雙源CT（西門子，德國）掃描，按照標準位置連接心電導連線，先行定位像掃描，再行鈣化積分掃描。對比劑劑量根據(jù)體重計算，每千克體重給予0.4 g碘（碘海醇350 mgI/ml），經(jīng)右肘前靜脈注射（速率為4.5～5.5 ml/s），對比劑注射完成后以相同的速度注射生理鹽水40 ml。采用回顧性心電門控方式掃描，應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，在氣管隆突下層面選擇升主動脈作為興趣血管，放置感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，當CT值達到設(shè)置閾值100 HU，延遲6 s掃描。掃描范圍：氣管隆突下1.5～2 cm至心臟膈面以下約2 cm，從頭向足掃描，掃描過程要求屏氣。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流380～420 mAs（CARE Dose軟件自動調(diào)整），探測器寬度64 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，螺距范圍0.2～0.5（隨心率調(diào)整，與最低心率相適應(yīng)），掃描時間由掃描范圍和螺距確定，矩陣512×512[4］。

1.3 介入方法

1.3.1冠狀動脈造影 患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，成人采用2%利多卡因局部麻醉，兒童采用全身靜脈麻醉。穿刺右側(cè)股動脈或右側(cè)橈動脈入徑，給予70～100 U/kg肝素，置入5 F或6 F鞘管，行左、右冠狀動脈造影，明確冠狀動脈有無瘤樣擴張、迂曲、畸形，瘺管口途徑是否有正常動脈供應(yīng)心肌及瘺口的解剖形態(tài)（大小、引流部位、形態(tài)、單發(fā)或多發(fā)）。所有操作均由同一名醫(yī)師完成。

1.3.2封堵途徑與器材選擇 根據(jù)造影結(jié)果及病變特點選擇合適的封堵途徑[5-6］。主要途徑：（1）靜脈逆行入徑，通常瘺口大、瘺管長、走行迂曲，建立動-靜脈軌通道，封堵裝置經(jīng)股靜脈傳送鞘送至病變處；（2）動脈順行入徑，通常瘺管短、瘺口小、走行不迂曲，通過股動脈或橈動脈入徑經(jīng)微導管送達瘺管最狹窄處；（3）動脈逆行入徑，用于冠狀動脈左心室瘺的治療，經(jīng)股動脈或橈動脈入徑建立動-動脈軌道，采用特殊定制的100 cm輸送鞘沿升主動脈-左心室方向?qū)⒎舛卵b置送入病變處封堵。根據(jù)CAF形態(tài)學特征（包括起源、瘺管直徑、瘺口位置及大小等）選擇國產(chǎn)動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司）或微彈簧圈（美國COOK公司，不可控彈簧圈）封堵[7］。采用PDA封堵器封堵后10～15 min重復造影，若封堵完全，無殘余分流，封堵器形態(tài)位置良好，鄰近冠狀動脈分支血流無影響，心電圖無改變，無胸痛、胸悶等不適，則釋放封堵器。術(shù)后撤出導管、導絲，拔除鞘管，壓迫穿刺點，以無菌敷料加壓包扎。一旦發(fā)生胸痛、胸悶等癥狀及心電圖變化，應(yīng)及時回撤封堵器。

1.4 隨訪及用藥

術(shù)后24 h心電監(jiān)護，復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肌鈣蛋白T等，判斷術(shù)后有無溶血、殘余分流、心電圖特征性改變等。術(shù)后1、3、6、12個月及之后每年復查心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CTA等，評估心臟功能，了解封堵療效及有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后服用阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次（服用6個月），胃腸道反應(yīng)大或出血風險高的患者可選擇服用氯吡格雷75 mg、每日1次（服用6個月）。瘺管粗大、封堵后血流明顯緩慢者同服阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次（維持1個月，之后改為阿司匹林單種藥物）。行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者術(shù)后服用阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，1年后改為長期服用阿司匹林100 mg、每日1次。定期復查凝血功能，注意牙齦、皮膚黏膜、消化道等有無出血。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理，正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示。

2 結(jié)果

12例患者中包括男性7例，女性5例，平均年齡為（49.75±16.44）歲。臨床表現(xiàn)為胸悶或伴胸痛者7例，單一胸痛患者1例，胸悶伴氣喘者2例，心悸1例，無明顯癥狀者1例。12例患者中5例就診時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。4例患者行經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)CAF，8例患者術(shù)前行冠狀動脈CTA提示CAF。12例患者均一次封堵成功。其中11例重復造影示供血動脈封堵完全，無殘余分流；1例重復造影存在微量殘余分流（序號9），患者無明顯臨床癥狀。12例患者中3例應(yīng)用PDA封堵器封堵，9例應(yīng)用COOK微彈簧圈栓塞。12例患者中2例左前降支-肺動脈瘺患者經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑同期行經(jīng)導管介入封堵及PCI（序號5、11，表1）。

表1 12例患者臨床資料

所有患者均進行術(shù)后定期隨訪，中位隨訪時間為3.5年（1個月～6年），11例患者的臨床癥狀（胸悶、胸痛、氣喘或心悸等）得到不同程度緩解，心功能較前好轉(zhuǎn)（NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級），其中4例患者心臟雜音不同程度減弱或消失；另1例初診時無明顯癥狀，隨訪時亦無明顯癥狀。8例患者復查冠狀動脈CTA，其中1例右冠狀動脈-左心室瘺患者行選擇性冠狀動脈造影示，右冠狀動脈異常粗大、迂曲，遠段不規(guī)則瘤樣擴張，瘺口直徑4～5 mm，從左心室后壁引流入左心室腔，應(yīng)用PDA封堵器進行封堵，術(shù)后10 min重復造影示無殘余分流（序號12，圖1～2）。本例患者術(shù)后1周因突發(fā)胸痛、胸悶、暈厥再次入院，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置（序號12，圖3），肌鈣蛋白160.60 ng/L，冠狀動脈CTA示PDA封堵器位置良好，右冠狀動脈管腔明顯擴張伴大量血栓形成（圖4）。予以抗凝、抗血小板等治療后肌鈣蛋白T恢復正常?；颊呔芙^行冠狀動脈造影檢查，病情平穩(wěn)后出院。另1例右冠狀動脈-左心室瘺患者術(shù)后5年復查冠狀動脈CTA示右冠狀動脈明顯增粗、擴張，呈“臘腸樣”，管腔內(nèi)可見細小、不連續(xù)對比劑填充，瘺口處封堵器形態(tài)位置良好，未見殘余分流（序號2，圖5）。追問病史，本例患者一直無明顯胸痛或胸悶癥狀。復查超聲心動圖未示節(jié)段性室壁運動異常，心功能良好（NYHA心功能分級Ⅰ級）?；颊呔芙^行進一步檢查，未予特殊處理，繼續(xù)隨診觀察。另1例多發(fā)冠狀動脈-肺動脈瘺患者術(shù)后1年復查冠狀動脈CTA示瘺口基本封堵完全，瘤樣擴張內(nèi)無對比劑充盈，仍有細小瘺口連接于肺動脈，有微量殘余分流，但無血流動力學影響（序號9，圖6～8）。本例患者無明顯臨床癥狀，未再次行封堵治療。余5例患者隨訪冠狀動脈CTA示封堵裝置無移位，供血動脈未見血栓形成，無明顯殘余分流。

圖1 右冠狀動脈-左心室瘺患者冠狀動脈造影示，右冠狀動脈異常粗大、迂曲，遠段不規(guī)則瘤樣擴張，瘺口直徑約4～5 mm，從左心室后壁引流入左心室腔（序號12）

圖2 選用10 mm PDA封堵器封堵，10 min后重復造影示無殘余分流（序號12）

圖3 患者術(shù)后1周再次入院心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置（序號12）

3 討論

CAF是一種罕見的冠狀動脈畸形，超過90%是先天性[8］。多達50%～60%的CAF起源于右冠狀動脈，35%～40%起源于左前降支，5%～20%起源于左回旋支；約59%起源于雙側(cè)冠狀動脈[1-2，9］。通常74%～90%為單一瘺管，10.7%～16%為多瘺管并存，其中雙側(cè)冠狀動脈約占5%[2，8］。約90%引流入右心系統(tǒng)（其中引流入右心室的CAF約占40%），約10%引流入左心系統(tǒng)[1，10］。本研究中，3例起源于右冠狀動脈，6例起源于左冠狀動脈（其中5例起源于左前降支），3例同起源于左冠狀動脈及右冠狀動脈，與上述文獻有所不同，原因可能與例數(shù)較少有關(guān)。本研究中8例（占66.7%）患者瘺口位于主肺動脈，與國內(nèi)大規(guī)模多中心人群冠狀動脈CTA檢查結(jié)果一致[10］。

圖4 患者再次入院行冠狀動脈CT血管造影示，右冠狀動脈管腔明顯擴張伴大量低密度充盈缺損，考慮為亞急性血栓形成，管腔內(nèi)似見不規(guī)則細小線狀對比劑充盈（序號12）

圖5 右冠狀動脈左心室瘺患者術(shù)后5年復查冠狀動脈CT血管造影示，右冠狀動脈明顯增粗、擴張、迂曲，呈“臘腸樣”，管腔內(nèi)可見細小、不連續(xù)對比劑填充，瘺口處封堵器形態(tài)位置良好，未見殘余分流（序號2）

圖6 多發(fā)冠狀動脈-肺動脈瘺患者行選擇性冠狀動脈造影示，左前降支近段發(fā)出粗大、迂曲供血動脈，其中段有兩處巨大瘤樣擴張，右冠狀動脈有2個較大分支參與供血（序號9）

圖7 多發(fā)冠狀動脈-肺動脈瘺患者總共送入10枚微彈簧圈栓塞左、右冠狀動脈供血分支，10 min后重復造影示無明顯殘余分流（序號9）

圖8 多發(fā)冠狀動脈-肺動脈瘺患者術(shù)后1年復查冠狀動脈CT血管造影示，瘺口基本封堵完全，瘤樣擴張內(nèi)無對比劑充盈，仍有細小瘺口連接于肺動脈，但無血流動力學影響（序號9）

近年來，隨著冠狀動脈CTA檢查的廣泛應(yīng)用，CAF的檢出率逐漸增高[11-13］。相對于其他無創(chuàng)性診斷方法，冠狀動脈CTA的優(yōu)勢在于具有極高的時間和空間分辨率，而且能夠以三維方式清晰顯示冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，能清晰顯示供血動脈起源、瘺管走行、瘺口位置及大小等細節(jié)，具有極高的臨床應(yīng)用價值[14］。并且由于其無創(chuàng)特性，價格相對便宜（相較于冠狀動脈造影），檢查時間短，可在CAF術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中發(fā)揮重要作用。與CAF診斷的“金標準”冠狀動脈造影相比，冠狀動脈CTA的不足之處是具有一定的假陰性率，對于較細小的冠狀動脈分支顯示清晰程度不如冠狀動脈造影。另外，目前即使是三維CT成像，顯像仍為靜態(tài)，對于CAF（尤其是多發(fā)瘺管）血流方向的判斷甚至進一步了解血流動力學改變的能力略顯不足，將來四維成像技術(shù)發(fā)展成熟可能彌補。由于我國特殊國情，絕大多數(shù)患者不愿意行冠狀動脈造影復查，且國內(nèi)系列研究多數(shù)采用電話隨訪，心電圖、X線胸片和超聲心動圖等常規(guī)檢查可能會遺漏很多重要的并發(fā)癥。例如，本研究中1例患者（序號12）術(shù)后1周出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥，復查心電圖僅為非特異性下壁導聯(lián)T波改變，超聲心動圖未見明顯異常，而冠狀動脈CTA示冠狀動脈內(nèi)血栓形成；另1例患者為右冠狀動脈-左心室瘺（序號2），術(shù)后5年復查冠狀動脈CTA示右冠狀動脈明顯增粗、擴張、迂曲，呈“臘腸樣”，管腔內(nèi)可見細小、不連續(xù)對比劑填充，瘺口處封堵器形態(tài)位置良好，未見殘余分流，追問病史，患者一直無明顯胸痛或胸悶癥狀。所以，CAF封堵術(shù)后如患者不能行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈CTA可作為首選診斷方法。

經(jīng)導管介入封堵CAF術(shù)后并發(fā)癥包括：冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈夾層、封堵裝置脫落、術(shù)后殘余分流、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、外周血管并發(fā)癥等[6，10］。其中冠狀動脈內(nèi)血栓形成后可導致急性心肌梗死，具有一定的致死率和致殘率，故一直為學術(shù)界所關(guān)注。Gowda等[15］研究結(jié)果顯示，7例干預治療組中（6例采用介入封堵治療，1例采用外科手術(shù)治療），1例術(shù)后24 h內(nèi)突發(fā)胸痛，冠狀動脈造影示血栓形成，余6例無明顯癥狀，隨訪冠狀動脈造影2例（1例為術(shù)后第6年，1例為術(shù)后第9年）出現(xiàn)血栓形成。Cheung等[16］研究顯示，41例外科矯治的患者中有21例行冠狀動脈造影檢查，隨訪均無癥狀，6例有不同程度狹窄及側(cè)支循環(huán)供血（其中4例冠狀動脈造影示線狀或完全血栓形成），4例殘余瘺、復發(fā)瘺（無明顯分流）。本研究中2例右冠狀動脈-左心室瘺的患者在封堵術(shù)后均出現(xiàn)右冠狀動脈血栓形成，1例發(fā)生于術(shù)后1周（亞急性期），另1例時間不明確。這2例患者均為成年，供血動脈均粗大、迂曲，均為冠狀動脈遠段瘺。這類大型遠段CAF封堵后，擴張的冠狀動脈內(nèi)血流速度即刻減慢。另外，介入操作的損傷很可能是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的原因。相關(guān)文獻報道，大型遠段CAF患者經(jīng)導管介入治療可能并發(fā)血栓形成，伴近段冠狀動脈擴張、迂曲且術(shù)后未服用抗凝藥物的患者出現(xiàn)血栓形成風險增加[8，15，17-18］。本研究中2例患者具有以上危險因素。部分血栓形成的患者并無明顯臨床癥狀[15］，本研究中有1例患者即如此，這是否與血栓形成過程的慢性化以及部分形成側(cè)支循環(huán)有關(guān)，還有待于進一步觀察。

封堵術(shù)后如何有效地抗栓治療目前仍無定論。Gowda等[17］研究中16例患者有12例術(shù)后均給予口服抗凝藥（3個月～6.7年），有3例患者冠狀動脈血栓形成，均為大型遠段CAF，其中2例口服抗凝藥，另1例未服用，提示單純抗凝治療對部分患者是有效的，但仍不能完全預防血栓形成。本研究中2例血栓形成患者中1例采用雙聯(lián)抗血小板治療，1例采用阿司匹林單抗血小板治療，均出現(xiàn)血栓形成，說明對此類大型遠段CAF封堵后單抗或雙抗血小板治療力度也可能是不足的。如果患者出血風險低，雙抗血小板聯(lián)合抗凝治療可能是預防冠狀動脈血栓形成的有效方法，具體治療時間及方法需進一步擴大樣本量觀察和研究。

CAF封堵術(shù)后殘余分流的問題亦需重視。有研究提示，術(shù)后存在殘余分流與患者臨床癥狀不能緩解相關(guān)，往往需要再次栓塞[3］。本研究中1例患者術(shù)后1年復查冠狀動脈CTA示，冠狀動脈細小分支與肺動脈相通，分流口較小，患者無癥狀，故未再進一步治療。這提示在發(fā)現(xiàn)殘余分流方面冠狀動脈CTA亦具有重要的診斷價值。

根據(jù)本研究可得出以下結(jié)論：（1）經(jīng)導管介入封堵CAF中期隨訪結(jié)果良好，但術(shù)后存在供血冠狀動脈血栓形成及殘余分流的風險。血栓形成的高危因素可能包括：成年患者，大型遠段CAF伴近段冠狀動脈擴張、迂曲，術(shù)后未服用抗凝藥物。部分血栓形成患者無癥狀。（2）冠狀動脈CTA能清晰顯示冠狀動脈血管的解剖結(jié)構(gòu)、病理改變、封堵器位置及有無殘余分流等，在術(shù)后隨訪中具有重要的診斷價值。

本研究的不足之處在于樣本量較小，隨訪時間相對較短，且并非全部患者均復查冠狀動脈CTA，今后需要更大規(guī)模及更長時間的全面隨訪觀察進一步了解介入封堵效果。